La revista Case Reports inclou aquesta setmana el cas d’un pagès iranià de 23 anys ingressat per brucel·losi a l’Hospital Universitari Shahid Behesti de Teheran, tal com ho expliquen com a autors corresponsals Seyed Mohsen Mirhosseini i Mahdi Rezaei. En examinar el pacient hi detectaren una vegetació massiva en la vàlvula aòrtica, i optaren per combinar una teràpia amb antibiòtics i la cirurgia cardíaca. La brucel·losi és la zoonosi més freqüent: els humans s’hi contagien per la ingesta de lactis no-pasteuritzats o d’altres productes d’animals infectats (bovins, ovins, caprins, camells, porcs, etc.). L’endocarditis n’és una complicació que, per bé que poc freqüent, pot suposar un greu perill, bo i més si s’acompanya de cardiomiopatia. En aquests casos mentre uns clínics recomanen una cirurgia immediata d’altres són més cautes. Per l’experiència del cas que reporten, Mirhosseini et al. són del parer que la combinació d’antibiòtics i cirurgia redueix el risc de mortalitat i les complicacions de l’endocarditis.
Vàlvula aòrtica extirpada al pacient
Un cas d’endocarditis per Brucella
Seyed Mohsen Mirhosseini, professor ajudant de cirurgia cardíaca a la Universitat de Ciències Mèdiques Shahid Beheshti, de Teheran, tingué la iniciativa de publicar aquest cas. Dissenyà la metodologia i redactà la proposta primera d’article amb Mahdi Rezaei, de la Facultat de Medicina de la Universitat Shahed de Teheran. Supervisaren el projecte i aportaren imatges el cardiòleg Abdolhamid Bagheri, del Departament de Cardiologia de l’Hospital Shahid Beheshti, i l’infectòleg Mehran Lak, del Centre de Recerca en Millora de la Qualitat de l’Assistència de Pacients Crítics de la Universitat Beheshti. , professora ajudant el Centre de Recerca Cardiovascular de la Universitat Beheshti, supervisà el projecte, obtingué les dades i aportà recursos. El pacient signà un consentiment informat per a l’elaboració de l’estudi.
Cada any al món hi ha 500.000 casos de brucel·losi, majoritàriament degudes a Brucella melitensis. A Iran la brucel·losi és una malaltia endèmica i la incidència tendeix a créixer d’any en any. La forma més habitual de contraure aquest bacteri és a través del consum de llets o derivats sense pasteuritzar. Entre els símptomes de la brucel·losi sistèmica hi pot haver febre, malestar, inapetència, mal de cap, dolor muscular i articular, esgotament i suades. Entre els símptomes de llarga durada hi pot haver febre recurrent, desgast, depressió, artritis, inflamació testicular, endocarditis i hepato-esplenomegàlia. En altres ocasions la brucel·losi té una presentació exclusivament neurològica. Malgrat que l’afectació cardiovascular tan sols contribueix a un 3% de la morbiditat per brucel·losi, és al darrera del 80% de la mortalitat, sovint per endocarditis, i més rarament per aneurismes i úlceres aòrtiques. En l’endocarditis per Brucella (que només apareix en un 1% dels casos de brucel·losi) l’afectació recau habitualment en la vàlvula aòrtica i molt rarament en la vàlvula mitral.
Com hem dit hi ha un debat mèdic sobre l’abordatge de l’endocarditis per Brucella. La posició majoritària és procedir a la substitució de les vàlvules afectades, combinant aquesta cirurgia amb un enèrgic tractament amb antibiòtics. La posició minoritària prefereix començar amb l’antibiòtic i deixar la cirurgia com a darrer recurs.
El cas que presenten Mirhosseini et al. és el d’un granger de 23 anys que s’adreçà a l’hospital amb una febre insidiosa i un dolor generalitzat. En la visita esmentà que sentia feblesa i letargia, inapetència i mal de cap, i no reportà cap historial previ de malalties ni en ell ni en la seva família. En l’examen li detectaren palpitacions, un augment de la melsa detectat en palpar-li el marge costat esquerre i un augment dels nodes limfàtics cervicals al tacte. Al pacient li costava de respirar, especialment en fer esforç. En auscultar-li el cor li detectaren un ritme de galop S3.
El diagnòstic
Derivat a un altre hospital, en la visita en aquest nou centre li prengueren una mostra de sang, detectant-li anèmia. Els resultats convidaren a fer-li un test específic d’infecció per Brucella que donà positiu. Fou llavors ingressat. L’ultrasonografia d’abdomen i pelvis mostrà esplenomegàlia i hepatomegàlia. L’ecocardiografia transtoràcica revelà endocarditis i la presència de vegetació massiva a la vàlvula aòrtica.
Davant d’aquest darrer resultat el pacient fou derivat a l’Hospital Shahid Beheshti. Allà li feren una ecocardiografia transesofàgica que revelà una vàlvula aòrtica bicúspide amb insuficiència aòrtica severa i la presència d’una gran massa mòbil (de 21 x 15 mm) en el costat ventricular la cúspide coronària dreta que es projectava cap a l’aorta durant la sístole.
La teràpia
Arran del diagnòstic de brucel·losi s’inicià un tractament amb antibiòtics. Els resultats serològics a l’Hospital Shahid Beheshti confirmaven el diagnòstic, però el cultiu d’una mostra de sang fou negatiu.
La cirurgia fou programada al cap d’una setmana de l’inici del tractament antibiòtic. Sota anestèsia general i intubació endotraqueal, es procedí a una esternotomia mediana. Es canularen l’aorta i l’atri dret establint-se un bypass cardiopulmonar. Pinçaren l’aorta i hi injectaren una solució cardioplègica. Després de fer una aortotomia tranversa, la resta de la solució cardioplègica fou injectada en tots dos ostia coronaris, induint una aturada cardíaca. En accedir a la vàlvula aòrtica, l’alta destrucció dels fulls i la massiva vegetació va fer decidir l’equip a procedir-hi a una substitució: la vegetació superficial fou retirada, es netejà l’annulus i s’inserí una vàlvula metàl·lica. L’aorta fou llavors despinçada i el cor començà a bategar de nou. En total el pinsament de l’aorta durà 50 minuts, i el bypass cardiopulmonar unes dues hores. El pacient deixà el quiròfan amb una hemodinàmica estable i passà a la unitat de cures intensives.
El tractament amb antibiòtic continuà durant dotze setmanes. En les primeres tres setmanes consistia en una dosi intramuscular diària d’1 gram d’estreptomicina, acompanya de dues dosis de 100 mg de doxiciclina i una dosi oral de rifampina de 900 mg. Al cap de les tres setmanes ja només consistia en la doxiciclina i la rifampina. En les primeres 3 setmanes es feien anàlisis de sèrum sanguini de creatinina i d’enzims hepàtics dues vegades per setmana, i més endavant una vegada per setmana. Això permeté de comprovar que el pacient tolerava bé aquest règim d’antibiòtics.
L’ecocardiografia post-operatòria indicava una fracció d’ejecció del 35%. Li receptaren una dosi diària oral de 5 mg de bisoprolol fins que la fracció d’ejecció arribà al 60%. També el tractaren amb heparina i més endavant amb warfarina oral. Al cap de dues setmanes li donaren l’alta hospitalària, ja amb unes bones condicions generals.
En la visita de seguiment al cap de sis mesos, totes les proves de sang i ecocardiogràfiques eren de paràmetres normals.
Lligams:
– Massive cardiac vegetation and cardiomyopathy in a 23-year-old rancher with brucellosis. Seyed Mohsen Mirhosseini, Abdolhamid Bagheri, Mehran Lak, Zahra Ansari Aval, Mahdi Rezaei. Case Reports 11: e8177 (2023).
Des de la Mediterrània 