El pneumococ (Streptococcus pneumoniae) fou ja identificat en el 1886 com el microorganisme causant d’una bona proporció de les infeccions pulmonars (pneumònies). No obstant aquest bacteri també pot produir infeccions en vies respiratòries altes (bronquitis, rinitis, sinusitis aguda) i en altres òrgans (otitis media, conjuntivitis, meningitis, osteomielitis, endocarditis, pericarditis, peritonitis, etc.). El pneumococ és el principal agent de malalties invasives serioses (pneumònia bacteriana, septicèmia, meningitis, etc.) en infants de curta edat. A final del segle XX, cada any es produïen 14,5 milions de casos de malaltia pneumocòccica invasiva, amb una mortalitat de 800.000 casos. En el 2001 s’introduí el vaccí heptavalent Prevnar (PCV7), que combinava antígens dels serotips 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F. En molts països, hom recomanà la vaccinació universal per a tots els infants de menys de 2 anys. En el 2008, la mortalitat global anual havia davallat a 541.000 casos. En el 2009 s’introduí un vaccí decavalent (PCV10, que afegia antígens dels serotips 1, 5 i 7F) i en el 2010 un de tridecavalent (PCV13 que, a més dels 10 anteriors, afegia els serotips 3, 6A i 19A). Aquests vaccins de conjugats pneumocòccics (PCV) protegeixen únicament contra un nombre limitat de serotips de S. pneumoniae i és d’esperar que puguin conduir a una substitució de serotips que obligui al disseny de nous vaccins. Amb una meta-anàlisi de 68 estudis i reports realitzats entre el 2000 i el 2015, Evelyn Balsells, Laurence Guillot, Harish Nair i Moe H. Kyaw avaluen la distribució de serotips després de la introducció de PCV. En remarquen l’elevat nombre de serotips implicats en infeccions invasives infantils severes i la seva diversitat geogràfica.
Una revisió sistemàtica i meta-anàlisi finançada per Sanofi Pasteur
En el 1881, Louis Pasteur va descriure una nova malaltia en inocular dos conills amb la saliva d’un infant mort de ràbia. De manera independent, George Miller Sternberg descrivia la mateixa malaltia, una forma fatal de septicèmia, en conills als quals havia administrat una injecció subcutània de saliva humana. Pasteur va isolar l’agent causant, que al microscopi resultava ésser un coc (un bacteri esfèric). En el 1886, hom comprovà que aquesta mena de cocs eren agents causals de pneumònia, i ací van rebre el nom de pneumococs. El nom clàssic de “Diplococcus pneumoniae”, introduït en el 1920, deixà pas al de “Streptococcus pneumoniae” arran d’una reclassificació del 1974.
Fou també en el 1974, que l’Institut Pasteur creà “Pasteur Production” com a companyia subsidiària de fabricació de vaccins. En el 1985, Pasteur Production fou adquirida per l’Institut Mérieux (el rival llionès històric de l’Institut parisí) que el redenominà Pasteur Vaccins. Arran de fusions ulteriors, la companyia ingressà com a divisió de vaccins de la multinacional Sanofi.
Moe H. Kyaw treballa a Sanofi Pasteur, a la seu de Swiftwater (Pennsylvania). Juntament amb Evelyn Balsells i Harish Nair, de l’Usher Institute of Population Health Sciences and Informatics de la University of Edinburgh, conceberen aquesta meta-anàlisi o revisió quantitativa sobre la distribució de serotips responsables d’infeccions invasives pneumocòcciques en infants. En la cura de les dades, al costat de Balsells, treballà Laurence Guillot, també de l’Usher Institute. Balsells i Guillot feren l’anàlisi formal, mentre que en la investigació també contribuïren Kyaw i Nair. La redacció de l’estudi la feren Balsells i Kyaw i en la revisió posterior participaren també Guillot i Nair. El 17 de setembre del 2016 el feren arribar a PLoS One. Després d’un procés de revisió, l’article fou acceptat el 21 d’abril del 2017 i publicat el 9 de maig.
Aquesta revisió sistemàtica començà amb una cerca en les bases de dades mèdiques electròniques sobre estudis i reports que continguessin dades serològiques d’infants amb malaltia pneumocòccica invasiva posteriors a la introducció del vaccí. Com a termes de cerca empraren “Streptococcus pneumoniae” combinat amb “IPD” (les sigles d’invasive pneumococcus disease), “síndromes”, “vaccines” i “serotypes”. Com a data de publicació fixaren l’interval entre l’1 de gener del 2000 i el 31 de desembre del 2016.
Com a IPD, Balsells et al. entenien la identificació del pneumococ en un fluid biològic normalment estèril (sang, fluid cerebrospinal, efusions pleurals, fluid articular) en infants. Com a criteris d’inclusió empraven els següents:
– estudis observacionals o reports de revisió nacional anual de Departaments de Salut amb índexs de vaccinació de més del 25%.
– estudis que reportaven un mínim de 20 isolats serotipats i amb un mínim del 50% de casos d’IPD serotipats.
– la població d’estudi havia d’ésser representativa de la població general.
Eren excloses de la revisió els reports de casos, les revisions no-quantitatives, estudis centrats únicament en el serotipat de casos severs o amb resistències a antibiòtics o els estudis que se superposaven els uns amb els altres.
Una vegada seleccionades les publicacions, Balsells i Guillot les llegien omplint formularis en Excel sobre les dades rellevants. Els classificaven temporalment segons si es corresponia a l’època del vaccí heptavalent (PCV7) o posterior (PCV10/13). Escollien preferentment dades d’infants menors de 5 anys. Per a cada estudi calculaven els percentatges específics de cada serotip.
Una revisió de 68 estudis
La cerca en les bases de dades donà 5912 entrades. Repassades, hom llegí completament 138 articles, dels quals 64 complien els criteris d’elegibilitat.
Aquestes 68 publicacions es corresponien a 27 països (Portugal, Espanya, França, Regne Unit, Països Baixos, Alemanya, Àustria, Noruega, Turquia, Aràbia Saudita, Singapur, Japó, Austràlia, Nova Zelanda, Canadà, Estats Units, México, El Salvador, Costa Rica, Panamà, Colòmbia, Equador, Perú, Brasil, Uruguai, Xile). Combinant localitat i temporalitat, sorgien 67 punts (28 a Europa, 2 a la Mediterrània Oriental, 1 a Àfrica, 8 al Pacífic Occidental, 17 a Amèrica del Nord, 11 a l’Amèrica Llatina).
De l’època corresponent al PCV7 (2001-2013), eren 38 estudis de 14 països, amb dades corresponents a 7366 isolats d’IPD. D’aquests 7366, tan sols 14,8% es corresponien als set serotips inclosos en el vaccí PCV7, encara que aquesta proporció arribava al 62,6% en el cas de la Mediterrània Oriental i, en canvi, a Europa rondava el 5%.
De l’època corresponent al PCV10/13 eren 20 estudis de 24 països, amb dades corresponents a 5469 isolats d’IPD.
Balsells et al. inclouen en la meta-anàlisi 16 serotips no inclosos en la PCV13. No obstant, en els reports estudiats apareixen més de 60 serotips no inclosos en aquest vaccí. Globalment, aquests serotips suposen el 29,4% dels casos en l’època del PCV7 i el 42,2% dels casos en l’època del PCV10/13. D’aquests serotips no inclosos en els vaccins destaquen el 22F (5%), seguit del 12F, 15C, 24F i 33F. Les freqüències, però, varien segons la regió. El serotip 24F, ben prevalent al Vell Món, no ho és pas tant a Nord-Amèrica. El serotip 38 és més prevalent a Amèrica del Nord que a Europa, mentre l’invers s’esdevé amb el 12F, 15C i 10A.
La introducció dels vaccins PCV10 i PCV13 reduïren el percentatge de casos associats als serotips incorporats a aquests vaccins. En contrapartida, augmentà el percentatge de casos derivats de serotips no incorporats als vaccins.
Balsells et al. remarquen com algunes de les regions més afectades per les infeccions invasives pneumocòcciques infantils queden fora de l’estudi per la manca de serotipats. Les dades de serotipats són imperatives si hom vol mantindre al dia els vaccins i adaptar-los a les necessitats de cada regió.
Lligams:
– Serotype distribution of Streptococcus pneumoniae causing invasive disease in children in the post-PCV era: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 12(5): e0177113 (2017).
Des de la Mediterrània 