En el marc d’una recerca sobre la febre groga, es va descriure en el 1937 un virus prèviament desconegut en mostres procedents d’una dona de 37 anys amb febre d’Omogo, al West Nile District d’Uganda. Serològicament era diferent al virus de la febre groga, i els investigadors li donaren el nom de virus de la febre del Nil Occidental (WNV en l’acrònim anglès). Recerques serològiques dutes a terme a l’Àfrica Occidental mostraven que era un virus ben escampat en la Regió del Nil Blanc, al Sudan, on el 46,4% de les persones analitzades mostraven anticossos contra el WNV; la seva distribució arribava també al Congo, per bé que l’índex en aquesta regió davallava a l’1,4%. En el 1942 fou detectat per primera vegada a Egipte, on una recerca serològica trobà el 90% dels majors de 40 anys tenien anticossos anti-WNV. En el 1953, fou descrit per primera vegada a Índia. Estudis a Egipte i a Israel van permetre la identificació de reservoris en aus. Es tracta d’un arbovirus, és a dir d’un virus transmès per artròpodes, concretament mosquits. Produeix en humans una febre meningoencefalítica, com la que es visqué en un brot epidèmic entre gent gran a Israel en el 1957. Curiosament, a Europa els primers casos d’infecció es detectaren en cavalls. En el 1999 es detectà per primera vegada a l’hemisferi occidental, als Estats Units, on hom prengué consciència del caràcter emergent d’aquesta infecció, que es presenta en aquell país amb una incidència anual de milers de casos concentrada els mesos d’agost i de setembre. El WNV és inclòs en el gènere Flavivirus, del qual el virus de la febre groga és l’espècie tipus. Aquesta setmana la revista PLoS Neglected Tropical Diseases presenta una revisió sistemàtica de l’epidemiologia del WNV a la Mediterrània Sud-Oriental, realitzada per investigadors iranians sota la direcció de Mostafa Salehi-Vaziri, de l’Institut Pasteur de Teheran. Com a marc territorial utilitzen el de l’Oficina de l’OMS de la Regió Mediterrània Oriental (una de les sis regions de l’OMS). Aquesta regió és integrada per 22 països (Marroc, Tunísia, Líbia, Egipte, Sudan, Djibouti, Somàlia, Síria, Palestina, Jordània, Irac, Aràbia Saudita, Iemen, Oman, Emirats Àrabis Units, Qatar, Bahrain, Iran, Afganistan i Paquistan), incloent-hi algunes de les zones on el WNV fou identificat per primera vegada. Sana Eybpoosh et al. han realitzat una revisió sistemàtica sobre estudis de prevalença del WNV en humans, animals i vectors en la regió referida. Han trobat un total de 77 articles, incloent-hi 35 estudis de seroprevalença (que abasten un total de 24.460 individus), 15 estudis de prevalença entre pacients (3439 casos), 22 estudis de seroprevalença ena animals no-humans (10.309 individus) i 9 estudis sobre vectors (184.242 individus). Dels 22 països no han trobat cap dada per a cinc: Kuwait, Bahrain, Oman, Síria i Somàlia. Dels altres hi ha dades sobre seroprevalença en humans, animals i vectors. Aquesta revisió ofereix dades sobre la circulació del WNV en la regió, i els autors consideren que la recol·lecció continuada de dades epidemiològiques és essencial per a les estratègies de prevenció i control.
Electromicrografia de virions de WNV
Una revisió sistemàtica sobre el virus del Nil Occidental a la Regió Mediterrània Oriental de l’OMS
Mostafa Salehi-Vaziri, del Departament d’Arbovirus i Febres Hemorràgiques Virals de l’Institut Pasteur d’Iran, va concebre aquesta recerca sistemàtica. Salehi-Vaziri, dins de l’Institut Pasteur, també pertany al Centre de Recerca de Malalties Infeccioses Emergents i Reemergents. L’Institut Pasteur d’Iran és el laboratori nacional de referència en febres arbovíriques.
Les dades bibliogràfiques foren recollides per Sana Eybpoosh (del Departament d’Epidemiologia i Biostatística de l’Institut Pasteur d’Iran), Mehdi Fazalilpour (del Departament d’Arbovirus), Farzin Sadeghi (del Centre de Recerca en Biologia Cel·lular i Molecular de l’Institut de Recerca de Salut de la Universitat de Ciències Mèdiques de Babol), Abbas Ahmadi Vasmehjani (del Departament de Virologia de l’Escola de Salut Pública de la Universitat de Ciències Mèdiques de Teheran), Mohammad Hadi Karbalaie Niya (del Centre de Recerca de Malalties Infeccioses Pediàtriques de l’Institut d’Immunologia i Malalties Infeccioses de la Universitat Iraniana de Ciències Mèdiques, de Teheran) i el prop Salehi-Vaziri. La investigació la realitzaren Eybpoosh, Fazlazipour, Vahid Baniasadi (del Departament d’Arbovirus), Mohammad Hassan Pouriayevali (del Departament d’Arbovirus), Vasmehjani i Salehi-Vaziri. La metodologia fou dissenyada per Eybpoosh i Salehi-Vaziri. El programari fou gestionat per Eybpoosh, Vasmehjani i Salehi-Vaziri.
Eybpoosh i Salehi-Vaziri supervisaren el treball, que fou validat per ells dos, i per Fazlalipour, Baniasadi, Pouriayevali, Sadeghi, Vasmehjani, Niya i Roger Hewson (de Virology & Pathogenesis, del National Infection Service de la Public Health England). Vasmehjani va fer els gràfics. Eybpoosh, Fazlalipour, Baniasadi, Pouriayevali, Vasmehjani i Salehi-Vaziri redactaren el primer esborrany, que després seria revisat i editat per tots els autors. Fou tramès a PLoS el 3 de juny del 2018, i de l’edició s’encarregà Hans-Peter Fuehrer, de Viena. El 14 de desembre l’article fou acceptat i es publicà el 29 de gener a la revista de PLoS sobre malalties tropicals negligides.
Certament, la febre del Nil Occidental cau en la categoria de malalties negligides. És una de les febres arbovíriques (transmeses per artròpodes) més àmpliament distribuïdes pel món, si bé la major incidència té lloc en les regions tropicals. El vector del virus són normalment mosquits. El cicle d’aquest virus transcorre principalment entre mosquits del gènere Culex i aus. Hom pensaria que els vertebrats no-aviars infectats (mamífers, rèptils, amfibis) serien hostes accidentals. Al capdavall, quan els virus infecten equins o humans, entren en un atzucac, ja que d’aquests hostes ja no podran reinfectar mosquits. Com passa habitualment, els símptomes de la infecció són més severs en els hostes accidentals, on poden cursar com una febre encefalítica potencialment letal.
El WNV és considerat un exemple de virus emergent, que hauria experimentat en les darreres dècades una expansió aparent. Així doncs, fins a cert punt, ha estat objecte d’esforços de prevenció i de control, amb el seguiment de prevalences en aus, mosquits, mamífers no-humans i humans. No són coneguts encara els mecanismes subjacents als brots de febre del Nil Occidental, però això es deu en part al fet que encara som ben lluny de disposar per a la majoria de països d’un sistema eficient de monitorització i vigilància, ja que això requereix de prou infrastructures diagnòstiques (serologia, anàlisi d’ARN, etc.).
La recerca bibliogràfica
Eybpoosh et al. han utilitzat les bases de dades de Web of Science, Scopus, Pubmed, Google Scholar i IMEMR. Per a les recerques han emprat com a mots claus combinacions de ‘West Nile virus, West Nile Fever, WNV’ amb el nom dels països següents: ‘Afghanistan, Bahrain, Djibouti, Egypt, Iran, Iraq, Jordan, Kuwait, Lebanon, Libya, Morocco, Oman, Pakistan, Palestine, Qatar, Saudi Arabia, Somalia, Sudan, Syria, Tunisia, United Arab Emirates, Yemen’. La recerca es restringia a articles en llengua anglesa. No van fixar cap límit temporal, de manera que recollien tot article anterior a la data de recerca (30 de gener del 2018). Una font addicional d’articles foren les llistes de referència d’articles rellevants.
Els estudis identificats en recerques electròniques i manuals eren inclosos en un arxiu d’EndNote X7. Es repassaren les anotacions per excloure citacions duplicades. Seguidament, Fazlalipour i Sadeghi revisaren independent títols i resums per destriar els articles d’interès. Aquests articles d’interès eren després obtinguts en la versió completa i hom repassava si complien els criteris d’inclusió o si presentaven un risc de biaix.
Els criteris d’inclusió es resumien en articles originals de publicacions científiques revisades amb un disseny trans-seccional o d’enquesta que estimés la prevalença de la infecció per WNV en humans, animals, o la taxa d’infecció en vectors.
No sempre fou possible obtindre el text complet d’alguns estudis, fins i tot després d’haver-los sol·licitat als autors, però se’ls incloïa igualment en l’estudi si oferien prou dades en el resum.
S’exclogueren els estudis de països de fora de la Regió.
Per avaluar el risc de biaix es tingueren en compte:
– el mètode de mostreig. El risc es considera baix si utilitza mètodes de mostreig aleatori o basats en probabilitats.
– el nivell de resposta (és a dir el percentatge subjectes que acceptaven de participar en l’estudi). El risc es considerava baix si aquest nivell era superior al 80%.
– el tipus d’assaig emprat per a la detecció de WNV. El risc es considerava baix si utilitzava el test de neutralització viral (VNT) o tests biològics (detecció del genoma víric, isolament del virus de pacients infectats).
Es consideraven d’alta precisió els estudis en humans que tenien una mida mostral superior a les 100 persones. En els estudis de vectors, es consideraven representatius els que utilitzaven una mida mostral superior als 1000 espècimens.
En un full d’excel s’anotaren les següents caselles per a cada estudis en humans o animals:
– primer autor.
– any de publicació.
– any d’implementació.
– país.
– ciutat o governorat.
– mida mostral.
– edat i sexe dels participants, si eren estudis en humans, i espècie si eren estudis en animals no-humans.
– tipus d’assaig.
– prevalença estimada de WNV.
Per als estudis en vectors s’omplien específicament aquestes caselles:
– espècie.
– nombre d’espècies assajades.
– mètodes de recol·lecció.
– nombre i mida de les mostres, i percentatge de positius, a partir del qual es calculava la taxa d’infecció mínima.
Una revisió de 77 reports
Les recerques en les bases de dades resultaren en 3298 registres. Esporgats els duplicats, Fazlalipour i Sadeghi llegiren el títol i el resum de 2667 registres, excloent-ne com a irrellevant 2448.
Així doncs, es revisaren de manera completa 179 articles. D’aquests foren seleccionats 77 articles sobre la prevalença o la taxa mínima d’infecció del WNV de 17 països de la Regió Mediterrània Oriental de l’OMS. Dels 77 articles, 50 eren de poblacions humanes (35 de població general i 15 de pacients), 22 eren de poblacions animals (2 d’animals salvatges, 6 d’animals domèstics, 15 de cavalls i 4 d’aus) i 9 de vectors. Els estudis inclosos en aquesta revisió sistemàtica abastaven dades de 27.899 persones (24.460 de la població general i 3.439 pacients), de 10.309 animals i de 184.242 vectors.
Dels 35 estudis en població humana general, la majoria, uns 28, comptaven amb mides mostrals superiors als 100 participants. Dels 35 estudis, 30 indicaven l’estratègia de mostreig, que en 14 casos era de caràcter aleatori. En 24 dels 35 estudis no era clara la ‘taxa de resposta’, és a dir quin percentatge de la població consultada havia consentit a participar-hi; entre aquests hi havia 6 estudis fets en voluntaris o en donants de sang que havien mostrat el seu consentiment. En el 40% dels estudis sobre població general s’havia realitzat el test de neutralització viral, mentre que aquesta xifra baixava al 13,3% en els estudis sobre pacients.
La prevalença del WNV en la regió mediterrània oriental
Dels 50 estudis sobre prevalença del WNV en humans, 35 estimaven la seroprevalença en població general, i 15 la presència d’anticossos anti-WNV o de material genètic de WNV en pacients que se sospitava que patien la febre del Nil Occidental.
Aquests estudis havien estat publicats entre el 1942 i el 2017, i cobrien 14 dels 22 països analitzats. D’Egipte, hi havia 10 estudis; de Paquistan, 9; i d’Iran, 8. El mètode diagnòstic més emprat era l’enzimoimmunoassaig d’anticossos (ELISAs).
Quadre resum dels estudis revisats per Eybpoosh et al. tant els anteriors al 2009 (a dalt) com els posteriors (a sota)
Les dades d’anticossos de la població general d’11 països eren les següents:
– de Djibouti, dos estudis, un amb una prevalença del 0,3% i un altre del 60%.
– d’Egipte, 7 estudis, amb prevalences estimades de l’1% al 61%.
– d’Iran, 6 estudis, amb prevalences estimades del 0% al 30%.
– d’Irac, 1 estudi, amb una prevalença estimada entre l’11,6% i el 15,1%.
– de Jordània, 1 estudis, amb una prevalença estimada del 8%.
– del Líban, 2 estudis, amb prevalences estimades del 0-1%.
– de Líbia, 1 estudi, amb una prevalença estimada del 2,3%.
– del Marroc, 3 estudis, amb prevalences estimades entre el 0% i el 18,8%.
– de Paquistan, 5 estudis, amb prevalences estimades entre el 0,2% i el 65%.
– de Sudan, 5 estudis amb prevalences estimades entre el 2,2% i el 47%.
– de Tunísia, 1 estudi, amb una prevalença estimada del 4,3%-31,1%.
Si ho reduïm als estudis posteriors del 2010, hi ha dades de Djibouti, Egipte, Iran, Irac, Líbia, Marroc i Sudan. Els valors més baixos es troben a Iran, amb una prevalença mediana del 1,4%. Els valors més elevats es troben a Egipte, amb una prevalença mediana del 55%.
Pel que fa als estudis en pacients, com s’ha dit, s’han revisat 15. Set d’aquests estudis valoraven la titulació de WNV IgM, cinc dels quals detectaven els anticossos en el sèrum de pacients:
– un d’Afganistan trobava una prevalença entre pacients del 0,5%.
– un de Paquistan trobava una prevalença entre pacients del 6,6%.
– dos de Sudan trobaven prevalences, respectivament, del 0,3% i del 87,5%.
– un del Iemen trobava una prevalença del 14,3%.
Els reservoris animals
Un total de 22 estudis analitzaven la seroprevalença de WNV en animals. Hom detectava la presència d’anticossos en 10 països: Djibouti, Iran, Jordània, Marroc, Paquistan, Palestina, Qatar, Aràbia Saudita, Tunísia i Emirats Àrabs Units.
S’obtenien així dades de prevalença en búfals (15,1%), en camells (8-40%), en vaques (2,2%), en cabres i ovelles (14,7-23,9%), en gossos (54-96%), en èquids (0,8%-100%), en aus (0,7-23%).
Taxa d’infecció de vectors
Nou estudis investigava la taxa d’infecció de WNV en artròpodes. El vector principal de WNV és Culex pipiens (en sensu latu), i els estudis fets en Djibouti, Egipte, Iran i Tunísia mostren indicis d’infecció d’aquests mosquits. Però hom també detecta WNV en altres espècies de mosquits: Culex quinquefasciatus (Djibouti), Culex antennatus (Egipte), Culex perexiguus (Egipte) i Aedes caspius (Iran). També a Egipte es detecta WNV en la paparra Argas reflexus hermannii.
El WNV a la Regió Mediterrània Oriental
Les dades d’aquesta revisió sistemàtica suggereixen que la seroprevalença del WNV en la dècada actual és inferior a la detectada en dècades anteriors (1942-2009). De totes maneres, cal pensar que el virus circula en tots els països de la regió.
L’avaluació de la seroprevalença requeriria de més estudis que utilitzessin el test de neutralització en placa (PRNT), per reduir el risc de falsos positius.
Hom calcula que només el 20% de les infeccions WNV resulten simptomàtiques (febre, malestar, mal de cap i mal d’esquena, miàlgia, anorèxia). En tot cas, les dades de prevalença de WNV en aquests països haurien de fer sospitar en WNV davant de qualsevol quadre febril indiferenciat. El diagnòstic hauria de combinat la detecció d’IgM i d’ARN viral.
En els estudis posteriors al 2010, la prevalença més elevada de WNV entre animals domèstics s’ha reportat en gossos (Marroc) i èquids (Marroc, Paquistan, Palestina i Iran). Aquestes dades mostren la circulació del virus en aquests països. De fet, gossos i èquids podrien ser considerats espècies sentinella, útils per al seguiment epidemiològic del WNV.
Si bé l’atenció sobre els reservoris animals se centra en els animals domèstics, Eybpoosh et al. han trobat dos estudis sobre reservoris salvatges: un de rosegadors a Paquistan i un de remugants salvatges a Djibouti. Les dades són poc concloents, però això mateix posa de manifest la conveniència de fer estudis de seroprevalença en mostres representatives d’animals salvatges. Això val particularment per a les aus (la revisió inclou 4 estudis d’Iran, Marroc i Tunísia), que són l’hoste final òptim del WNV.
En resum, Eybpoosh et al. consideren necessaris més estudis epidemiològics en humans, reservoris no-humans i vectors sobre la distribució del WNV en tota la regió, centrats especialment en els països amb major incidència de la malaltia. Aquests estudis ajudarien a entendre els patrons de transmissió, el pes dels diferents reservoris i les millors estratègies de control i prevenció.
Lligams:
– Epidemiology of West Nile Virus in the Eastern Mediterranean region: A systematic review. Sana Eybpoosh, Mehdi Fazlalipour, Vahid Baniasidi, Mohammad Hassan Pouriayevali, Farzin Sadeghi, Abbas Ahmadi Vasmehjani, Mohammad Hadi Karbalaie Niya, Roger Hewson, Mostafa Salehi-Vaziri. PLoS Negl. Trop. Dis. 13: e0007081 (2019)
Des de la Mediterrània 