Alguna vegada hem parlat de l’associació entre l’adhesió a la dieta mediterrània i la salut ocular (18/2017). En el cas concret de la degeneració macular associada a l’edat diversos estudis han trobat associacions amb nutrients individuals o àpats específics. Menys clar és si hi ha una associació amb índexs generals de qualitat de la dieta, com ara l’aMED, que ofereix una mesura d’adhesió a la dieta mediterrània. El grup de recerca de la professora Hyesook Kim, del Departament d’Alimentació i Nutrició de la Universitat Wonkwang, d’Iksan-si, ha estudiat aquesta associació en gent gran de Corea. En un article a BMC Public Health, amb Won Jang de primer autor, expliquen com han fet una anàlisi transversal emprant una mostra nacionalment representativa de la població coreana major de 65 anys. La mostra inclou 895 homes i 1191 dones. Les dades procedeixen de l’Enquesta Nacional Coreana de Salut i Nutrició (KNHANES), concretament del bienni 2017-2018. La ingesta alimentària i, en conseqüència la puntuació aMED, s’estimaven a partir d’un record de les 24 hores prèvies a l’enquesta. El diagnòstic de degeneració macular associada a l’edat el feia un oftalmòleg d’acord amb una retinografia. La mostra era dividida en tercils d’acord amb la puntuació aMED, i de cadascun d’ells es determinava la ratio de probabilitat de patir degeneració macular associada a l’edat. L’anàlisi de regressió logística múltiple evidenciava una associació negativa entre la puntuació aMED i la degeneració macular en homes, però no en dones. Aquesta associació negativa en homes, però, tan sols s’obtenia després d’haver ajustat per variables com l’edat, l’índex de massa corporal, la renda mensual familiar, si eren o no fumadors, ni consumien o no alcohol, l’activitat física, si eren malalts crònics o no, i la ingesta energètica. Jang et al. consideren necessaris estudis amb una mida mostral més gran, i amb un disseny prospectiu o intervencional, per tal d’entendre millor aquesta associació entre dieta, degeneració macular i sexe masculí.
Fotografia d’un fons d’ull del National Eye Institute que mostra una degeneració macular intermèdia associada a l’edat.
Alimentació i salut retinal
La màcula retinal o màcula lútia és la zona de la retina especialitzada en la visió final dels detalls, imprescindible en activitats com el reconeixement facial, la lectura, etc. La degeneració macular vinculada a l’edat suposa una pèrdua severa de visió. Ho calcula que en el 2040 la patiran 288 milions de persones. L’impacte de la malaltia en la franja de 50-60 anys en termes de qualitat de vida i els costos de tractament han estimulat la recerca. Histopatològicament, la degeneració macular associada a l’edat implica la deposició de detrit acel·lular entre l’epiteli pigmentari de la retina i la membrana de Bruch (o làmina vítria). Aquests dipòsits, anomenats druses, són petites acumulacions grogues que poden afectar tant la màcula com la retina perifèrica. La mida, el nombre i el grau de confluència de druses són factors de risc significatius en el desenvolupament de la degeneració macular associada a l’edat.
Darrera de la degeneració macular associada a l’edat hi ha tota una sèrie de factors genètics, ambientals i comportamentuals en complexa interacció. Òbviament l’edat és un factor de risc, però també ho són l’índex de massa corporal, el sexe (afecta més dones que homes), factors genètics, el grup ètnic (alguns més que uns altres), la hipertensió, el càncer, la malaltia cardiovascular, la diabetes, el tabaquisme, l’alcoholisme, el sedentarisme i la dieta.
Estudis com AREDS2 han permès formular suplements dietètics especials per a persones amb degeneració macular intermèdia. El fonament d’això seria l’acció reductora de la degeneració macular que tenen nutrients antioxidants com els carotenoides (luteïna, zeaxantina) o el consum de fruita i verdura, o l’aportació de vitamines C i E, zinc o d’àcids grassos insaturats (com els àcids grassos poliinsaturats omega-3). Altres estudis han investigat l’associació amb patrons alimentaris com l’oriental o l’occidental. El patró alimentari mediterrani es caracteritza per un consum abundant de productes vegetals (fruita i verdura), de llegums, cereals integrals, fruits secs, o per l’ús d’oli d’oliva com a font lipídica; per un consum baix o moderat de peix, aviram, productes lactis o alcohol; per un consum baix de carn vermella. La dieta mediterrània, en general, s’associa amb un menor estrès oxidatiu. Anàlisis sistemàtiques indicarien que l’adhesió a la dieta mediterrània s’associa amb un menor risc de progressió de la degeneració macular.
Com que la base genètica o ètnica sembla rellevant en el risc de degeneració macular, aquests estudis nutricionals han d’abastar totes les regions del planeta. Hi ha molta més bibliografia sobre els Estats Units o Europea que sobre Àsia. Dades de KNHANES han estat aprofitades per remarcar que una dieta rica en peix s’associa a Corea amb una reducció del risc de patir degeneració macular prematura. Alhora, una dieta rica en llegum s’associa a una reducció de patir degeneració macular a edat més avançada.
A Corea, entre els majors de 40 anys, la prevalença de degeneració macular associada a l’edat és del 13,19%. En general, és una prevalença inferior a la que trobem a Europa. A Corea, les persones de 40-50 anys tenen una prevalença de degeneració macular del 3,6%; a 50-60 anys, puja a 11,3%; a 60-70 anys ja és del 20,3%; a 70-80 anys és del 31,4%. L’envelliment de la població coreana comporta un augment de la prevalença general.
La puntuació aMED (alternative Mediterranean diet score) es fixa en la qualitat de la dieta d’acord amb diferents grups d’aliments, i tenint en compte el patró alimentari propi de Corea.
Dades procedents de KNHANES
KNHANES és una enquesta transversal representativa de Corea que inclou entrevistes de salut, examinacions i enquestes de nutrició. Jang et al. empren dades del bienni 2017-2018 referents a majors de 65 anys. La representativitat s’aconsegueix amb un disseny estratificat en diferents etapes.
Dels 16.119 participants de KNHANES, 12.795 són menors de 65 anys. Entre els que són majors, les dades nutricional de 335 indiquen valors de consum energètics gens plausibles, com ara menys de 500 kcal o més de 5000 kcal. A més, n’hi ha 903 participants dels qui no hi ha dades retinogràfiques. Tot plegat fa que Jang et al. puguin disposar de 2.086 participants majors de 65 anys, dels quals 895 són homes i 1191 són dones. KNHANES compta amb l’aprovació del Comitè de Revisió Institucional de l’Agència Coreana de Control i Prevenció (no. 2018-01-03-P-A). Tots els participants prestaven un consentiment informat abans del recrutament.
Les entrevistes de KNHANES les feia personal entrenat. La finalitat era recollir dades demogràfiques i socioeconòmiques: edat, índex de massa corporal, ingressos mensuals familiars, estatus marital, si fumaven o no, si consumien alcohol o no, el nivell d’activitat física, l’estatus de malaltia crònica i la ingesta calòrica. En el cas de les dones se’ls demanava l’edat de la primera regla (menarquia) i de la darrera (menopausa).
Els ingressos mensuals familiars feien classificar els participants en quatre grups: baix, mig-baix, mig-alt i alt.
L’estatus marital es reduïa a dos grups: ‘casats’ i ‘no-casats’.
Eren definits com a fumadors els qui ho eren en aquell moment i havien fumat més de cinc paquets de cigarretes al llarg de la vida.
El consum d’alcohol es definia com un consum superior a una vegada al mes.
L’activitat física classificava els participants en dos grups: ‘actius’ i ‘no-actius’. El llindar el marcaven 150 minuts d’activitat física moderada a la setmana, 75 minuts d’activitat vigorosa a la setmana o 150 minuts d’activitat física combinada (moderada o vigorosa) a la setmana, entenent que 1 minut d’activitat física vigorosa equival a 2 minuts d’activitat física moderada.
Per malalt crònic s’entenia el participant que patia una o més malalties cròniques: hipertensió, hiperlipidèmia, historial d’accident cerebrovascular, historial d’infart de miocardi o angina de pit, artritis, asma, diabetes, càncer, depressió o fallida renal.
L’índex de massa corporal es calculava amb el pes dividit pel quadrat de l’estatura.
Als participants de KNHANES se’ls demanava que enumeressin allò que havien consumit les 24 hores prèvies a l’entrevista. Hom considerava 18 grups d’aliments: 1) cereals i derivats; 2) patates i midons; 3) sucre i derivats; 4) llegums i derivats; 5) fruits secs i llavors; 6) verdures; 7) bolets; 8) fruita; 9) carns i derivats; 10) ous i derivats; 11) peix i marisc; 12) algues; 13) llet i productes lactis; 14) oli i greix; 15) begudes i alcohol; 16) condiments; 17) aliments processats; 18) diversos. La valoració estimava el nivell de consum calòric i així com el de 16 nutrients diferents: a) carbohidrats; b) proteïna; c) lípids; d) fibra; e) sucre; f) calci; g) fòsfor; h) ferro; i) sodi; j) potassi; k) vitamina A; l) carotè; m) tiamina; n) riboflavina; o) niacina; p) vitamina C.
La base de la puntuació aMED és la puntuació MED. La puntuació aMED considera nou components de la dieta, de manera que la puntuació total possible és de 9. Per a cada grup alimentari hom considera els valors de consum que fa cada sexe. La puntuació és 1 quan l’individu supera el consum medià de cereals integrals, verdures (sense comptar-hi les patates), fruites (incloent-hi sucs), fruits secs, llegums, i peix. Un altre punt es vincular a superar el valor medià de la ratio entre àcids grassos monoinstaturats i àcids grassos saturats. S’aconsegueix un punt si hom queda per sota del valor medià de consum de carn vermella; i el mateix fa amb la carn processada. Els homes reben 1 punt si fan un consum d’alcohol de 10 a 25 grams diaris; i les dones si en fan entre 5 i 15 grams.
L’examinació oftalmològica de KNHANES la feien oftalmòlegs de la Societat Oftalmològica Coreana en una unitat mòbil ben equipada. Feien una retinografia digital no-midriàtica amb una TRC-NW6S de la casa japonesa Topcon. S’hi aplicava la puntuació del International Age-Related Maculopathy Epidemiological Study Group a través de nou especialistes de retina. Si hi havia discrepàncies hi intervenia un especialista retinal. Hom definia la degeneració macular associada a l’edat amb la presència de druses toves indiferenciades o reticular o de druses dures o toves amb anormalitats pigmentàries.
Els participants eren dividits en tres tercils segons la puntuació aMED:
– T1, amb una puntuació igual o inferior a 3.
– T2, amb una puntuació igual a 4.
– T3, amb una puntuació igual o superior a 5.
El model tenia en compte les següents variables: edat, índex de massa corporal, renda familiar mensual, estatus marital, tabaquisme, alcoholisme, activitat física, malaltia crònica. En les dones també s’ajustava per les edats de menarquia i de menopausa.
L’adhesió a la dieta mediterrània
Entre els homes la puntuació aMED tendeix a ser superior entre els més joves. També ho és entre els de major renda familiar; entre els qui consumeixen beguda alcohòlica més d’una vegada al mes; entre els qui no són fumadors; entre els qui fan activitat física.
Entre les dones la puntuació aMED és superior entre les més joves, de major renda familiar i de menarquia primerenca.
Els homes amb una bona puntuació aMED tendeixen a fer una ingesta alimentària superior. Ara bé, consumeixen menys sucres i derivats; menys bolets; menys carn i derivats; menys llet i derivats; menys begudes i alcohol; menys aliments processats.
Les dones amb una bona puntuació aMED també fan una ingesta alimentària superior, però consumeixen menys patates i midons, menys sucre, menys bolets, menys carn i derivats, menys llet i lactis, menys begudes i alcohol, menys aliments processats.
L’associació entre la puntuació aMED i la degeneració macular
Els homes amb una puntuació aMED de 5 a 9 tenen un risc menor de patir degeneració macular que els que tenen puntuacions aMED inferiors, quan hom aplica un ajustament per edat, índex de massa corporal, renda familiar, tabaquisme, alcoholisme, activitat física, malaltia crònica i ingesta calòrica.
En dones, en canvi, no hi ha cap associació significativa entre la puntuació aMED i la degeneració macular, malgrat corregir per l’edat de menarquia, edat de menopausa, alcoholisme, tabaquisme, renda familiar, estatus marital, malaltia crònica o activitat física.
Qüestions obertes
Jang et al. estimen que els homes coreans majors de 65 anys amb una alta adhesió a la dieta mediterrània tenen un 42% menys de prevalença de degeneració macular que els qui tenen una baixa adhesió. La puntuació aMED té en compte el fet que a Corea els olis més habitualment consumits en la dieta tradicional són l’oli de peix i olis vegetals, però no d’oliva. També tenen en compte la importància en la dieta tradicional coreana del tofu o de la pasta de soja.
Una puntuació aMED elevada a Corea suposa un consum abundant de cereals integrals, fruits secs, llegum, fruita o verdura. També implica un consum moderat o baix de carn vermella, carn processada, peix o alcohol. Alhora, la ratio entre àcids grassos monoinsaturats i saturats és alta. Aquest tipus de dieta tendeix a ser ric en antioxidants. El sistema antioxidant del glutatió explicaria potser part de la protecció de la dieta mediterrània sobre la màcula retinal. Un altre factor seria el consum d’àcids grassos poliinsaturats, que són precursors de mediadors antiinflamatoris com les resolvines i les protectines. Aquesta acció antiinflamatòria es manifesta en una reducció dels nivells sèrics de proteïna C reactiva. Un tercer mecanisme potser té a veure amb un consum alimentari limitat en sal i un consum ric d’aigua: això es traduiria en una reducció de l’osmolalitat plasmàtica. De fet, una dieta massa rica en sodi es pot traduir en la promoció de la inflamació i de l’angiogènesi en l’epiteli pigmentari de la retina.
Jang et al., però, no troben una associació entre aMED i la prevalença de la degeneració macular entre les dones. Ho atribueixen a l’acció d’hormones sexuals, però consideren que cal més recerca per elucidar els mecanismes d’aquesta diferència aparent entre sexes.
Com que KNHANES és un estudi transversal no resulta possible traduir l’associació entre la puntuació aMED i la prevalença de la degeneració macular en una relació causal. També és un factor limitant haver de deduir el patró alimentari d’una persona amb el mer record de consum de 24 hores previ a una entrevista. Per exemple, no es va recollir informació sobre el consum de suplements dietètics.
El diagnòstic de la degeneració macular a partir d’una retinografia no-midriàtica pot ser complex en els grups de major edat, on cataractes o pupil·les petites poden induir a confusió. També pot haver un biaix de selecció en KNHANES derivat d’aquelles persones que no volgueren fer-se la retinografia. Tampoc Jang et al. han tingut en compte ni l’estadi de degeneració macular (primerenc, intermedi o avançat) ni el tipus (sec o humit), ni l’afectació en l’agudesa visual.
Estudis longitudinals i/o intervencionals poden aclarir les relacions causals entre la dieta i el risc de desenvolupar degeneració macular en el context social coreà.
Lligams:
– Associations of mediterranean diet score and age-related macular degeneration in Korean elderly. Won Jang, Jungeun Choi, Hyesook Kim. BMC Public Health 24: 2846 (2024).
Des de la Mediterrània 