La malaltia hidatídica humana és una parasitosi encara endèmica en zones pastorals de clima temperat, com és la riba sud de la Conca Mediterrània. No és freqüent que afecti el tracte urinari, però quan ho fa es presenta habitualment en el ronyó. L’uròleg Amine Hermis, de l’Hospital La Rabta de Tunis, i els seus col·laboradors, reporten un cas al Journal of Surgical Case Reports. Hermis et al. recorden que la hidatidosi renal roman silent durant molt de temps, i que quan es manifesta resulta de difícil diagnòstic. En el cas que reporten, es diagnosticà inicialment una pielonefritis xantogranulomatosa, que es tracta amb nefrectomia total. L’exam ulterior del ronyó estret identificà els cists hidatídics.
Tomografia abdominal que mostra una col·lecció multilocular en el ronyó dret de 67 mm (a) i una col·lecció pararenal de 50 mm (b)
L’hidatidosi
Amine Hermi, Yassine Ouanes, Mokhtar Bibi, Kheireddine Mrad Daly, Ahmed Sellami, Sami Ben Rhouma i Yassine Nouira són membres del Departament d’Urologia de l’Hospital de La Rabta, i de la Facultat de Medicina de la Universitat de Tunis Manar. En el report també han participat Abdoulkader Tapsoba (del Departament d’Urologia de la Universitat Joseph Ki-Zerbo d’Ougadougou), i els membres del Departament de Patologia de La Rabta, Alia Kassar Zehani i Kays Chaker.
La hidatidosi és una antropozoonosi cosmopolita que resulta de la ingesta d’ous del cestode Echinococcus granulosus. La forma adulta d’aquest paràsit, la tènia, viu en l’intestí de gossos (reservori domèstic) i de cànids salvatges (reservori silvestre). Els ous embrionats de la tènia, expulsats en la femta, poden contaminar aigües i aliments: si són ingerits per un hoste intermediari adequat (ovelles, cabres, porcs, però també humans) l’oncosfera resultant penetra la paret intestinal i la larva resultat s’encista (cist hidatídic) en fetge o pulmons… Quan el cànid devori els teixits d’un hoste intermediari depredat, es tancarà el cicle, ja que la larva esdevindrà una tènia adulta.
És rar que el cist hidatídic es formi en ronyons. Quan és el cas, és de més difícil diagnòstic que la hidatidosi hepàtica, pulmonar o cerebral. De vegades, l’única manera de confirmar una hidatidosi renal és a través d’un estudi histopatològic.
Una mestra de trenta-sis anys
El cas que reporten Hermi et al. era el d’una mestra de 36 anys d’una zona urbana del Magreb, que tenia cura d’un gos domèstic. Acudí al metge per un dolor lumbar dret amb febre que ja durava 10 dies. No havia tingut cap antecedent mèdic rellevant. Quan fou examinada es confirmà que tenia febre i sensibilitat lumbar dreta, però sense cap massa palpable.
Les proves de laboratori indicaven uns marcadors inflamatoris elevats, però sense hipereosinofília. La funció renal era normal. L’exam citobacteriològic de la urina detectà la presència d’Escherichia coli, però no es reportà la presència d’hidatúria.
La tomografia computeritzada abdominal revelà un càlcul obstructiu (amb forma de banya de cérvol) en el ronyó dret, que mesurada uns 27 mm, amb hidronefrosi del mateix ronyó i infiltració de greix perirenal. Es descrigueren col·leccions multiloculars renals i para-renals, d’aquestes darreres una mesurava 50 mm, i una segona, que se situava en el canaló paracòlic dret, feia 23 x 20 mm. Una col·lecció renal multilocular, que mesurava 67 mm, mostrava calcificacions i una paret ben definida.
Per tot plegat, els radiòlegs conclogueren que era una pielonefritis xanogranulomatosa amb abscés renal. Per això s’inicià una teràpia amb antibiòtic i es feu un drenatge percutani de l’abscés superficial. El líquid drenat era purulent, i s’hi detectà la presència d’E. coli. El curs clínic i biològic avança sense problemes, i la pacient fou donada d’alta als 6 dies, mantenint-hi la prescripció d’antibiòtics i analgèsics orals.
Però tres mesos més tard, la pacient fou hospitalitzada. De nou se li realitzà una tomografia computeritzada: ara el ronyó dret ja no era funcional, però l’abscés renal era en regressió. S’optà per extirpar el ronyó dret per lumbotomia. El procediment era complicat per la infiltració de greix peri-renal atribuït a la pielonefritis de tres mesos abans.
Fou en l’exam anatomopatològic del ronyó extirpat que s’identificà el cist hidatídic
L’estudi anatomopatològic del ronyó extret indicà la presència de cists hidatídics. En el post-operatori no hi hagué complicacions, i es prescrigué albendazol, un antihelmíntic adreçat a eliminar altres cists hidatídics. En el seguiment ulterior de fins a 6 mesos, la pacient ja no experimentà símptomes, i les anàlisis citobacteriològiques resultaren negatives. També fou negativa la serologia hidatídica, i no se’n detectà cap recurrència en la hidatidosi.
Les dificultats d’un diagnòstic diferencial
El report fou tramès a la revista el 31 de maig, i acceptat per a publicació el 22 de juny, que es va realitzar el 19 de juliol. Hermi et al. recorden que, al capdavall, la hidatidosi renal és la tercera més freqüent just per darrera de la hidatidosi hepàtica i de la hidatidosi pulmonar. La freqüència de la hidatidosi renal en els països on l’equinococosi és endèmica és superior en dones que en homes. En països endèmics, la tomografia computeritzada probablement hauria fet sospitar d’un cas d’hidatidosi. De tota manera, en el cas que reporten, la hidatidosi hauria romàs silent durant molt de temps. Quan aparegueren els símptomes, aquests eren poc específics (un dolor de costat, febre, etc.). Tan sols en el 13% dels casos d’hidatidosi renal es detecten cists hidatídics en la urina (hidatúria).
Els ultrasons constitueix la primera línia en el diagnòstic de cists hidatídics. Permet d’identificar-los i de classificar-los, però en els cists de tipus I, es fa difícil de diferenciar un cist hidatídic d’un cist serós, o de casos de malaltia renal policística o de tuberculosi renal. En zones endèmiques, i en persones que conviuen amb bestiar, la presència de calcificació en el cist conduiria a pensar en un cist hidatídic, però en altres entorns la calcificació pot ser atribuït a processos oncològics (carcinoma renal) o bacterians (tuberculosi renal, pielonefritis xantogranulomatosa).
En el cas reportat, hi hagué un diagnòstic equivocat de pielonefritis xantogranulomatosa, és a dir un procés infecciós crònic de la pelvis renal amb una reacció immune limitada a la infiltració de cèl·lules polimorfonuclears. A mesura que avança un procés d’aquest tipus, queda de primer afectat el parènquima renal (estadi I), després també el greix perirenal (estadi II) i finalment els espais perirenals i pararenals del retroperitoneu (estadi III). Com que no hi ha teràpia conservadora per a aquest procés, s’optà per la nefrectomia. En canvi, si s’hagués diagnosticat el cist hidatídic, no s’hauria arribat a aquest extrem. A més, fer una operació d’un ronyó amb cists hidatídics comporta el perill de disseminar cists, i per això si hi ha hagut un diagnòstic previ s’utilitzen durant el procés quirúrgic agents escolicides (salí hipertònic o peròxid d’hidrogen). Una complicació d’aquesta disseminació quirúrgica de cists potencialment fatal serien xocs anafilàctics.
Hermi et al. conclouen que s’hauria d’haver tingut en compte en aquest cas la possibilitat d’una hidatidosi renal, ja que s’hauria pogut tractar el cas sense la pèrdua de ronyó. Però fins i tot si s’hagués contemplat la possibilitat, quedava la qüestió de confirmar-la.
Lligams:
– Renal hydatidosis masquerading as xanthogranulomatous pyelonephritis: a new case report. Amine Hermi, Yassine Ouanes, Abdoulkader Tapsoba, Alia Kassar Zehani, Kays Chaker, Mokhtar Bibi, Kheireddine Mrad Daly, Ahmed Sellami, Sami Ben Rhouma, Yassine Nouira. J. Surg. Case Rep. (2021).
Des de la Mediterrània 