Un grup d’investigadors encapçalat per Damià Valero-Bover, del Servei de Català de Salut, publica una recerca sobre les hospitalitzacions per covid-19 com a principal diagnòstic que s’han produït a tots els hospitals públics de l’Institut Català de la Salut entre l’1 de març del 2020 i el 31 de gener del 2022. En l’anàlisi primària exclogueren les persones vaccinades i els ingressats durant la primera onada de covid-19. Tingueren en compte la necessitat de ventilació mecànica, la transferència a una unitat de cures intensives o la defunció intra-hospitalària. Com a variables explicatives inclouen l’edat, el sexe i la comorbiditat. Per mesurar la comorbiditat utilitzen quatre índexs: 1) l’índex de Charlson (amb 17 codis de grup de diagnòstic), l’índex i el compte d’Elixhauser (amb 31 codis de grup diagnòstic) i l’índex DxS de Queralt (3.145 codis de grup diagnòstic). Els models eren ajustats per onada i centre. En l’anàlisi primària inclouen 10.090 hospitalitzacions, de les quals 3.524 tingueren un caràcter crític. La freqüència de malaltia crítica augmentava amb l’edat i la comorbiditat en el moment de l’ingrés. L’efecte de l’edat disminuïa a mesura que augmentava la càrrega de comorbiditat. Així doncs, conclouen que és més la comorbiditat que no pas l’edat cronològica la que explica el risc de desenvolupar una forma crítica de covid-19.
Les dues cares de la covid-19
Comorbiditat i edat en la covid-19 severa
Amb sis onades epidèmiques de covid-19, hom assum que l’edat és un factor de risc crític en la severitat de la malaltia. Tant és així, que actualment el focus de control epidemiològic es fa en general en la població major de 60 anys. No obstant, nombrosos estudis assenyalen que l’efecte de l’edat queda atenuat quan hom té present factors subjacents com les comorbiditats.
En aquest estudi hi han participat Damià Valero-Bover (del Servei Català de Salut, SCS, i del Servei de Digitalització per a la Sostenibilitat del Sistema d’Atenció Sanitària, DS3, de l’Institut d’Investigacions Biomèdiques de Bellvitge, IDIBELL), David Monterde (DS3 i Institut Català de la Salut, ICS), Gerard Carot-Sans (SCS i IDIBELL), Miguel Cainzos-Achirica (del Center for Outcomes Research de Houston Methodist i del Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease, de Baltimore), Josep Comin-Colet (del Departament de Cardiologia de l’IDIBELL i de la Universitat de Barcelona, UB), Emili Vela (SCS i DS3), Montse Clèries (SCS i DS3), Sònia Abilleira (CIBER Epidemiología y Salud Pública, CIBERESP), Miquel Arrufat (DS3), Yolanda Lejardi (DS3), Òscar Solans (DS3 i del Departament de Salut de la eHealth Unit de Barcelona), Toni Dedeu (del Centre Europeu de l’OMS per a l’Assistència Primària d’Almaty), Marc Coca (SCS i DS3), Pol Pérez-Sust (SCS) i Jordi Piera-Jiménez (SCS, DS3 i Facultat d’Informàtica de la Universitat Oberta de Catalunya, a Barcelona). Conclouen que el pes de l’edat cronològica es redueix com més exhaustiva és la mesura de la comorbiditat. En gran mesura, l’efecte de l’edat cronològica en la covid-19 es pot explicar per la càrrega de comorbiditat.
El protocol de l’estudi fou aprovat pel comitè ètic independent de l’IDIBELL, que dispensà del consentiment informat per a l’ús secundari de dades recollides durant l’assistència rutinària. Monterde declara que ell és qui ha desenvolupat el Sistema Queralt utilitzat en aquest estudi. Els autors agraeixen a Toni Fuentes el suport en la construcció de la base de dades emprada en aquesta anàlisi. Aquest estudi observacional i retrospectiu abasta 15.717 persones.
La idea de l’edat com a factor de risc ha motivat diverses decisions com ara la priorització en la campanya de vaccinació o en altres mesures de protecció. Certament és més fàcil mesurar l’edat d’una persona que la comorbiditat. Aquesta comorbiditat pot analitzar-se de manera individual, per a cada malaltia, o bé analitzar-se integralment a través d’índexs.
Com hem dit, Monterde ha desenvolupat l’índex Queralt per a comorbiditat (Queralt DxS), el qual combina i pondera més de 3.145 codis diagnòstics aguts i crònics. Un altre índex és el Charlson que inclou 17 codis, i un altre és l’índex Elixhauser, que inclou 31. Paral·lelament, hom pot utilitzar l’índex Elixhauser en format de comptatge de diagnosis.
Els set hospitals públics de l’Institut Català de Salut
El punt de partida és una anàlisi retrospectiva dels individus hospitalitzats amb covid-19 com a diagnòstic principal en els set hospitals públics de l’Institut Català de la Salut (ICS). L’ICS forneix atenció sanitària universal a vora un 70% de la població de la Comunitat Autònoma de Catalunya, per bé que suposa únicament el 30% del total d’hospitalitzacions agudes.
Valero et al. cercaren la base de dades de l’ICS per a tots els individus admesos amb covid-19 com a diagnòstic principal entre l’1 de març del 2020 i el 31 de gener del 2022. Aquestes dades foren extretes el 10 de maig del 2022. Foren exclosos del registre els pacients derivats des d’altres hospitals o els qui foren transferits a altres hospitals. Els codis considerats en l’ICD-10-CM són B97.29, B97.21, B34.2, J12.81, J12.89 i U07.1. El període d’estudi cobreix tant l’etapa anterior com posterior a l’inici de la campanya de vaccinació (27 de desembre del 2020).
En el tractament d’aquestes dades es respectaren les regulacions generals i locals. D’acord amb el comitè ètic, com hem dit, no es considerà necessari un consentiment informat addicional.
La malaltia crítica era definida d’acord amb un o més d’aquests criteris:
1) la necessitat de ventilació mecànica invasiva, definida pels codis hospitalaris 5A09357, 5A09457, 5A09557, 5A1935Z, 5A1945Z, 5A1955Z, 09HN7BZ, 09HN8BZ, 0BH13EZ, 0BH17EZ, 0BH18EZ i 0CHY7BZ.
2) la transferència a la unitat de cures intensives (UCIs).
3) la mort intrahospitalària.
Com a variables explicatives s’utilitzaren:
– l’edat.
– el sexe.
– les mesures de càrrega de comorbiditat en el moment de l’ingrés hospitalari: índex de Charlson, recompte d’Elixhauser, índex d’Elixhauser i índex de Queralt.
Com a variables d’ajustament s’utilitzaren:
– l’onada epidèmica en la que es produí l’ingrés.
– l’hospital on es produí l’ingrés.
– l’estatus de vaccinació, d’acord amb la base de dades de la plataforma K2 del Departament de Salut. Segons aquesta base de dades es diferenciava entre a) persones parcialment vaccinades; b) persones completament vaccinades; c) persones completament vaccinades que havien rebut una dosi de record.
En l’anàlisi primària s’exclogueren les hospitalitzacions que tingueren lloc en la primera onada de covid-19 (de l’1 de març al 23 de juny del 2020), degut al risc potencial de biaix que suposà l’aclaparament dels recursos hospitalaris. També hi foren exclosos els individus que havien rebut alguna dosi de vaccins.
En les anàlisis secundàries s’inclogué tota la cohort de pacients, vaccinats i no-vaccinats, per bé que estratificats d’acord amb les successives onades.
Els grups d’edat considerats en les anàlisis són els intervals següents:
– 0 a 39 anys.
– 40 a 49 anys.
– 50 a 59 anys.
– 60 a 69 anys.
– 70 a 79 anys.
– majors de 80 anys.
Les puntuacions en l’índex de Charlson s’agrupaven en:
– baix risc de salut: puntuació 0.
– risc moderat de salut: puntuació 1-2.
– risc alt de salut: puntuació de 3 o superior.
Les puntuacions en el recompte d’Elixhauser s’agrupen en:
– baix: puntuació de 0 o 1.
– moderat: puntuació de 2 o 3.
– alt: puntuació igual o superior a 4.
Els índexs d’Elixhauser i de Queralt s’agrupen en:
– baix (per sota del percentil 50).
– moderat (entre els percentils 50 i 85).
– alt (per damunt del percentil 85).
L’associació entre variables explicatives i la covid-19 crítica s’investigà amb models de regressió logística múltiple. L’edat fou considerada en alguns models com a variable categòrica, i en d’altres com a variable contínua. Els models foren ajustats per cadascun dels set hospitals. D’entrada, es construeixen models separats per a l’edat, el sexe i cadascuna de les mesures de comorbiditat. Seguidament, es construeixen models multivariats i, finalment, models que tenen present les interaccions entre edat i comoborditat.
A través de l’anàlisi de mediació causal, s’investiga la hipòtesi que la càrrega de comorbiditat mitjançaria completament l’associació entre l’edat i la covid-19 crítica.
Resultats sobre una població de 15.717 individus
En els hospitals de l’ICS hi hagué 15.717 ingressos entre l’1 de març del 2020 i el 31 de gener del 2022 amb la covid-19 com a diagnosi principal.
En l’anàlisi primària entre 10.090 d’aquests ingressos, és a dir persones ingressades entre el 23 de juny del 2020 i el 31 de gener del 2022 que no havien rebut cap dosi de vaccí anti-covid-19. En aquesta anàlisi primària hi havia 6.566 pacients sense malaltia crítica (65%) i 3.524 amb malaltia crítica (35%). La segona onada és la que contribuí amb més ingressos en aquesta anàlisi primària.
En els qui experimentaren una malaltia crítica són superiors les proporcions de persones amb risc moderat o alt segons l’índex de Queralt DxS. La distribució d’aquest risc és semblant en les onades successives de covid-19.
Les anàlisis bivariades indicaven que l’edat i la comorbiditat (amb independència de l’índex emprat) augmentaven significativament el risc de malaltia crítica. El risc augmentava linealment amb tots dos factors. De fet, una edat avançada tenia un fort efecte en el risc de mortalitat.
Amb l’ajustament per edat, sexe, hospital i onada, el risc de malaltia crítica continuava a augmentar linealment en l’edat. Val a dir que el risc era superior en homes que en dones. En ajustar les dades als índexs de comorbiditat, l’efecte del sexe romania relativament estable mentre que el de l’edat disminuïa com més exhaustiva era la mesura de comorbiditat. Aquest tret era compartit per totes les onades, excepte per la primera, on l’efecte de l’edat romania significant per a tots els grups d’edat majors de 60 anys encara que s’ajustés pel valor de Queralt DxS.
La comparació entre models indicava que el funcionament millorava amb el nombre de diagnòstics considerat en l’estimació de carrega de comorbiditat.
L’anàlisi de mediació causal indicava que la proporció de mediació per la càrrega de comorbiditat sobre l’efecte total de l’edat en el risc de malaltia crítica augmentava amb l’exhaustivitat de la mesura de comorbiditat.
La comorbiditat és més rellevant que l’edat en l’evolució crítica dels pacients hospitalitzats per covid-19
L’anàlisi retrospectiva de 15.717 hospitalitzacions per covid-19 indica que la contribució de la càrrega de morbiditat a la malaltia crítica augmenta amb el nombre de diagnosi considerat en la mesura. L’índex Queralt DxS, que considera 3.000 diagnosis possibles, fa que la contribució de l’edat sigui remarcablement reduïda, i que els grups d’edat de majors de 70 anys ja no s’associï amb un risc intrínsec de malaltia crítica.
Val a dir que en la mesura de la comorbiditat d’aquests ingressos hospitalaris poden quedar fora condicions ben rellevant, com la fragilitat, la pèrdua de pes, un declivi cognitiu lleu, la pèrdua recent d’un familiar, o la depressió subclínica.
Les dades de Valero et al. suggereixen que en la primera onada de covid-19 les coses funcionaren diferent que en les onades posteriors. Per exemple, l’edat era un factor considerat en l’assignació d’UCIs durant la primera onada, en la que aquestes eren clarament depassades per l’abast de la pandèmia. D’altra banda, les onades posteriors de covid-19 es beneficiaren de la consolidació de pràctiques hospitalàries basades en l’evidència.
Si els registres electrònics de salut són reportats adequadament, és possible disposar d’una avaluació del Queralt DxS de cada pacient i fer servir aquesta informació en la priorització i destinació dels recursos sanitaris (vaccins, serveis hospitalaris, etc.). La comorbiditat ja no seria contemplada tant com la suma de diagnosis individuals sinó com un conjunt de diagnosis.
//embedr.flickr.com/assets/client-code.js
El protocol de l’estudi fou aprovat pel comitè ètic de l’Hospital de Bellvitge
Lligams:
– Is age the most important risk factor in COVID-19 patients? The relevance of comorbidity burden: A retrospective analysis of 10,090 hospitalizations. Damià Valero, David Monterde, Gerard Carot-Sans, Miguel Cainzos-Achirica, Josep Comin-Colet, Emili Vela, Montse Clèries, Sònia Abilleira, Miquel Arrufat, Yolanda Lejardi, Òscar Solans, Toni Dedeu, Marc Coca, Pol Pérez-Sust, Jordi Piera-Jiménez. https://doi.org/10.1101/2022.06.14.22276380.
Des de la Mediterrània 