Bradley Johnston, del Department of Nutrition de la Texas A&M University, és el director del programa de recerca NutriRECS, que té com a finalitat oferir recomanacions nutricionals confiables. Un element clau per aconseguir aquesta mena d’evidència són les revisions sistemàtiques i les metaanàlisis sobre estudis ja publicats. Johnston és l’autor corresponsal d’una revisió sistemàtica, que té l’estudiant de medicina, Giorgio Karam, de la University of Manitoba, coma primer autor, que compara set programes alimentaris estructurats aplicats a pacients amb un risc cardiovascular elevat en la modulació del risc de mortalitat i d’accidents cardiovasculars. L’objectiu de Karam et al. és determinar l’eficàcia relativa d’aquests populars programes a través d’una revisió sistemàtica i una metaanàlisi en xarxa d’assaigs controlats i aleatoritzats. Aquests assaigs foren identificats a través d’una recerca realitzada el setembre del 2021 en les bases de dades AMED, CENTRAL, Embase, Medline, CINAHL i ClinicalTrials.gov. Cercaven assaigs randomitzats en pacients amb un risc augmentat de malaltia cardiovascular en el que es comparessin programes dietètics d’intervenció mínima o programes alternatius durant un mínim de nou mesos de seguiment, i en el que es reportés la mortalitat o accidents cardiovasculars greus (cerebrovascular o infart de miocardi). Parelles de revisors extreien dades i valoraven el risc de biaix de manera independent. En total s’identificaren 40 assaigs elegibles, que abastaven un total de 35.548 participants: 18 eren de programes baixos en greix, 12 de dieta mediterrània, 6 de molt baixos en greix, 4 de modificació d greixos, 3 de combinació de baix greix i baix sodi, 3 del programa Ornish i 1 del programa Pritikin. D’aquests set programes, només dos (el de dieta mediterrània i el de dieta baixa en greix) demostraven beneficis en termes de reducció de mortalitat i d’incidència d’accidents vasculars. Els efectes de reducció eren més pronunciats en els pacients amb un risc cardiovascular molt elevat.
A través d’una revisió sistemàtica, Karam et al. assenyalen que hi ha una evidència moderada que els programes que promouen dieta mediterrània o baixa en greix redueixen la mortalitat en pacients amb un major risc cardiovascular. No troben el mateix efecte en altres programes nutricionals.
La intervenció nutricional
Hom estima que els hàbits alimentaris són al darrera del 22% de les morts de persones adultes i del 15% dels anys de vida ajustats amb discapacitat. Davant d’aquesta constatació hom ha proposat un ample ventall de dietes, combinades o no amb recomanacions d’activitat física o de comportament. Un dels objectius que es proposen aquestes recomanacions es reduir la incidència d’accidents cardiovasculars.
En la recerca en les bases de dades ajudà la bibliotecònoma mèdica Erin Boyce, co-autora de l’estudi. Com a mots clau empraren referents a dietes, mortalitat, accidents cardiovasculars i assaigs controlats aleatoritzats. Com a criteris d’inclusió demanaven que fossin assaigs aleatoritzats, publicats en anglès, amb participants adults amb un risc elevat de malaltia cardiovascular i que es comparés almenys un programa dietètic estructurat amb una intervenció mínima. Els estudis havien de recrutar pacients amb dos o més factors establerts de risc cardiovascular (com ara la hipertensió, la dislipidèmia, l’obesitat o la diabetes mellitus) o amb una malaltia cardiovascular ja establerta (historial de malaltia coronària, infart de miocardi, atac cerebrovascular o malaltia arterial perifèrica). Els estudis havien de fer un intervenció d’almenys nou mesos, i havien de reportar mortalitat (general i cardiovascular), accidents cardiovasculars (cerebrovasculars, infart de miocardi, angina, insuficiència cardíaca, accidents vasculars perifèrics, fibril·lació atrial, intervencions cardiovasculars no-planificades). L’anàlisi es focalitzada en el darrer seguiment de l’estudi. Cada registre era avaluat independentment per dos revisors: en cas de discrepància, ho decidia un tercer revisor més experimentat.
En la classificació del tipus d’intervencions nutricionals, Karam et al. distingeixen entre una dieta baixa en greix (20-30% de l’aportació calòrica prové de greixos) i una dieta molt baixa en greix (no arriba al 20% l’aportació calòrica derivada de greixos). La dieta de modificació de greixos consisteix en mantindre l’aportació calòrica derivada de greixos, bo i augmentant els greixos poliinsaturats en detriment dels greixos saturats).
Distingeixen també entre una intervenció de baixa intensitat i una d’alta intensitat. Les intervencions d’alta intensitat impliquen dues sessions (en grup o individuals) cada mes durant el primer trimestre.
Les comparacions directes es feien a través d’un model d’efectes aleatoris de DerSimonian i Laird.
Una metaanàlisi sobre 40 assaigs controlats aleatoritzats
En la recerca de les bases de dades esmentades, Karam et al. trobaren 8.271 citacions, a les quals sumaren 1.214 registres a través de llistes de referència. Després d’una primera revisió de registres duplicats, en quedaren 7.229. D’aquests foren seleccionats 412 articles, als quals s’afegiren 5 articles procedents de llistes de referència. Dels 417 articles, foren exclosos 342: 74 per un disseny erroni, 70 per una població de baix risc cardiovascular, 70 per no cobrir adequadament els resultats en forma de mortalitat o d’accident cardiovascular, 66 per duplicacions, 53 per incloure intervencions no adequades, 6 per no haver finalitzat, 1 per haver-s retractat, 1 per combinar-se amb un altre estudi en curs i 1 per no disposar de prou dades. Els 75 articles que passaren aquest triatge es corresponen a 40 assaigs controlats aleatoritzats.
Aquests 40 assaigs comprenen una població de 35.548 participants. Nou dels assaigs, amb 17.632 participants, estudiaven una població de prevenció primària, i la resta ho feien en una població de prevenció secundària. Els 40 assaigs valoraren una dieta baixa en greix (18 estudis), una dieta mediterrània (12), una dieta molt baixa en greix (6), una dieta de greix modificat (4), una combinació de baix greix i baix sodi (3), una dieta Ornish (3) i una dieta Pritikin (1). El seguiment anava de 0,75 a 17 anys, amb una mediana de 3 anys. Dels 40 assaigs, 27 presenten un alt risc de biaix.
Els programes de dieta mediterrània presentaven una reducció de la mortalitat del 28% (amb un marge de confiança del 95% que va del 8% al 44%). Els programes de dieta baixa en greix presentaven una reducció de la mortalitat del 16% (amb un interval de confiança del 95% que va del 5% al 26%). Els altres programes no presentaven un efecte de consideració sobre la mortalitat).
Si hom considera únicament la mortalitat cardiovascular, tan sols els programes de dieta mediterrània mostren un efecte convincent: reducció del 45% (amb un interval de confiança del 95% que va de 22% al 61%).
Pel que fa als accidents cerebrovasculars, de nou, el programa de dieta mediterrània és l’únic que mostra un benefici: amb una reducció del risc del 35% (amb un interval de confiança del 95% entre 7% i 54%). En pacients d’alt risc cardiovascular també registra un efecte positiu una dieta que combini baix greix i baix sodi.
Pel que fa a l’infart de miocardi no-fatal, els programes de dieta mediterrània i de dieta baixa en greix mostren un benefici, més marcat en el primer cas.
Pel que fa a les intervencions cardiovasculars no-planificades, únicament mostra un benefici el programa de dieta baixa en greix.
Lligams:
– Comparison of seven popular structured dietary programmes and risk of mortality and major cardiovascular events in patients at increased cardiovascular risk: systematic review and network meta-analysis. Giorgio Karam, Arnav Agarwal, Behnam Sadeghirad, Matthew Jalink, Christine L Hitchcock, Long Ge, Ruhi Kiflen, Waleed Ahmed, Adriana M Zea, Jovana Milenkovic, Matthew Aj Chedrawe, Montserrat Rabassa, Regina El Dib, Joshua Z Goldenberg, Gordon H Guyatt, Erin Boyce, Bradley C Johnston. BMJ 380:e072003 (2023).
– Structured dietary programs and the risk of mortality and major cardiovascular events: a network meta-analysis. Arnav Agarwal, Geoff Ball, Behnam Sadeghirad, Christine Hitchcock, Ruhi Kiflen, Waleed Ahmed, Adriana Zea, Jovana Milenkovic, Montserrat Rabassa, Thomasin Webber-Adams, Pablo Alonso-Coello, John Sievenpiper, Gordon Guyatt, Bruno da Costa, Bradley Johnston. PROSPERO 2016 CRD42016047939.
Des de la Mediterrània 