Aquest mes de maig l’actualitat ha anat marcada pel brot d’hantavirus en un creuer atlàntic, primer, i ara mateix pel nou brot de virus Ebola de la província congolesa d’Ituri. Avui ens aturarem en una altra amenaça vírica, la dels flebovirus, és a dir els virus transmesos pels mosquits feblòtoms, i concretament en el virus Toscana, un dels principals causants de meningitis víriques a la Itàlia central i arreu de la regió mediterrània. Mohamed Mahdi i István Zsolt Várkonyi, del Departament d’Infectologia de la Universitat de Debrecen, són els autors corresponsals d’un report publicat a la revista Tropical Diseases, Travel Medicine and Vaccines, sobre un cas d’infecció del virus Toscana (TOSV) adquirit per un ciutadà hongarès de 24 anys quan era de viatge a Campània. Dues setmanes després d’haver tornat de Nàpols, desenvolupà una meningitis aguda greu, que havia començat amb un fort maldecap acompanyat de dos episodis de vòmit. L’anàlisi del fluid cerebrospinal mostrava pleocitosi limfocítica, nivell elevat de proteïna i un nivell normal de glucosa. Mitjançant RT-PCR fou detectada la presència d’ARN de TOSV, i la seqüenciació d’un segment S de 350 nucleòtids indicava un 99% amb una soca del llinatge A del TOSV prèviament identificada a Itàlia. Una mostra de sèrum durant la convalescència resultà seropositiva per al TOSV, indicativa d’una infecció aguda. Les anàlisis de sang també indicaven un valor elevat d’IgE total (437 kU/L). Mahdi et al. assenyalen que aquest seria el primer cas confirmat molecularment de malaltia neuroinvasiva per TOSV adquirit a la Campania des del 2005, per bé que recorden que aquesta mena d’infeccions són habitualment passades per alt, bo i més en viatgers internacionals. Defensen per això la inclusió de TOSV en els panels diagnòstics de persones amb un historial de viatge a regions mediterrànies.
Fotografia de James Gathany que mostra un mosquit flebòtom en l’acte de picar.
El virus Toscana
El virus Toscana té la denominació científica de Phlebovirus toscanaense, i se sol abreujar com a TOSV. Com indica aquesta nomenclatura, pertany al gènere Phlebovirus, el qual és classificat dins de la família Pheuniviridae, l’ordre Hareavirales i la classe Bunyaviricetes. El TOSV fou isolat per primera vegada el 1971 en mostres de flebòtoms recollides a la regió de Toscana. Gràcies a aquest isolament, amb el decurs dels anys, hom pogué constatar que es tracta d’un virus neurotròpic, i que és un dels principals agents causals de meningitis asèptiva i d’altres malalties neuroinvasives durant els mesos estivals de tota una sèrie d’àrees mediterrànies. Val a dir que fins i tot en les àrees mediterrànies on el TOSV és endèmic, una part substancial de les malalties víriques neuroinvasives són produïdes per enterovirus o herpesvirus.
Dins de l’espècie TOSV s’han identificat tres principals llinatges genètics:
– el llinatge A predomina a Itàlia, especialment al centre i al nord. També ha estat detectat a França, Turquia, Tunísia i Algèria.
– el llinatge B ha estat detectat a Portugal, Espanya, França, Marroc, Croàcia o Turquia.
– el llinatge C ha estat detectat a Croàcia i Grècia.
Hi ha, doncs, regions on hi ha co-circulació de múltiples llinatges de TOSV, com passa a França, Croàcia o Turquia.
L’epidemiologia de les infeccions per TOSV
La incidència d’infeccions per TOSV a la Itàlia Central (és a dir, les regions de Toscana, Marche i Lazio) és de centenars de casos confirmats i reportats anualment.
Val a dir, però, que la densitat de flebòtoms és més elevada a la Itàlia meridional, incloent-hi la regió de la Campània i la pròpia capital, Nàpols.
En el conjunt del 2025, a l’Institut Nacional Itàlia de Salut (ISS / EpiCentro) registrà 113 casos d’infeccions per TOSV, 112 autòctons i 1 d’importat. D’aquests 113 casos, 1 fou mortal.
L’estiu del 2005, en el marc d’un estudi molecular d’infeccions del sistema nerviós central del sud d’Itàlia, en 5,6% de mostres de líquid cerebrospinal de pacients amb meningitis/encefalitis es detectava ARN del TOSV.
Estudis epidemiològics sobre la darrera dècada indiquen que el TOSV constitueix a Itàlia una amenaça endèmica major, comparable a la del virus del Nil Occidental (WNV). Hi hauria una tendència a l’alça en la incidència d’infeccions per TOSV, atribuïble a canvis en l’ecologia dels flebòtoms que en fan de vector. Si entre el 2016 i el 2021 es registraren 607 casos d’infeccions neuroinvasives per TOSV a Itàlia, en el període 2022-2026 se’n registraren 276 casos, la qual cosa implica un augment per factor de 2,6. La majoria dels casos es concentren a la regions centrals i del nord, particularment a l’Emília-Romanya.
Els estudis de seroprevalença d’IgG anti-TOSV indiquen a Siena un augment: del 22,95% en el 2003-2004, al 26,75% el 2013-2014. A Bari, en canvi, hi hauria una disminució: del 2,90% en el 2004 a l’1,85% en el 2015.
La seroprevalença d’anticossos anti-TOSV indica que el virus circula especialment a illes de Grècia, o al litoral i a les illes de Croàcia.
A Hongria tots els casos reportats han estat classificats com a importats. El primer cas documentat, de fet, és del 2019. Des de llavors hi ha hagut tres casos més. En tots quatre casos hi ha un historial de viatge a la Conca Mediterrània: el del 2019 a Malta; el primer del 2022 a Croàcia i Itàlia; el segon del 2022 a Croàcia; el del 2024 a Malta. En els quatre casos esmentats hi hagué manifestacions neurològiques.
El cas reportat ara per Mahdi et al. té un historial de viatge a Nàpols. Mahdi et al. aporten la seqüenciació parcial del segment S del virus responsable. Una particularitat de cas reportat és l’absència de febre i una altra els nivells elevats d’IgE.
Un diagnòstic difícil
Les anàlisis rutinàries de laboratori en casos d’infecció per TOSV són insuficients per oferir un diagnòstic definitiu. El recompte de sang perifèrica, per exemple, pot oferir uns valors normals, encara que en casos d’encefalitis per TOSV s’ha detectat leucocitosi o leucopènia lleus, o trombocitopènia. Marcadors inflamatoris com la proteïna C-reactiva o tenen valors normals o mínimament elevats: això s’explica perquè el TOSV indueix una inflamació del sistema nerviós central no-piogènica (‘asèptica’).
Més orientatives són les anàlisis de fluid cerebrospinal. Són habituals una pleocitosi limfocítica (30-900 cèl·lules/μL), valors elevats de proteïna i valors normals de glucosa.
El diagnòstic d’infecció per TOSV passa per mètodes moleculars i serològics. Durant la fase aguda es pot detectar l’ARN viral en el fluid cerebrospinal i, menys sovint, en la sang. La tècnica de RT-PCR és la més indicada, per bé que també es pot recórrer a l’isolament del virus en cultiu cel·lular. La presència del virus en la sang, però, no dura més enllà dels primers 5 dies, i en el líquid cerebrospinal perdura en els primers 2-7 dies.
Si no ha estat possible recollir mostres d’aquesta primera fase aguda, el diagnòstic directe es complica. Una alternativa llavors seria la realització de RT-PCR en orines. També hom podria recórrer a seqüenciació metagenòmica (mNGS) sobre mostres de sèrum.
Els tests serològiques també tenen un valor diagnòstic. Per immunofluorescència indirecta, ELISA o immunocromatografia es poden detectar IgG i IgM específiques de TOSV. Els valors d’IgM anti-TOSV indiquen una infecció recent o aguda, i els d’IgG anti-TOSV, una exposició passada de la que se serva memòria immune. Aquesta resposta humoral comença aviat, i és detectable ja en el moment d’ingrés hospitalari. Els valors d’IgM davallen al cap d’uns mesos, i els d’IgG persisteixen durant anys. Si hom disposa de mostres en la fase aguda i en la fase convalescent, es pot detectar la seroconversió del pacient.
La neuroimatge és una eina diagnòstica crucial en casos d’encefalitis per TOSV. La tomografia computeritzada (CT) del cap no sol mostrar anomalies. La ressonància magnètica cerebral (MRI) pot detectar hiperintensitat en els tàlems, ganglis basals, tronc cerebral o en el cerebel.
El tractament de la infecció per TOSV
En l’actualitat no hi ha ni fàrmacs antivirals ni vaccins contra el TOSV. El tractament, doncs, és de suport, enfocat a l’alleujament de símptomes i la prevenció de complicacions.
En casos lleus d’infecció per TOSV, el tractament amb analgèsics, antipirètics i hidratació cerca combatre la febre, el maldecap i la miàlgia.
Quan hi ha neuroinvasió en forma de meningitis, encefalitis o meningoencefalitits, cal sovint l’hospitalització.
El control vectorial i mesures de protecció personal contra la picada d’insectes són recomanables per a qui viatja a zones endèmiques durant els mesos de juny a setembre.
La majoria d’infeccions per TOSV es resolen espontàniament en dies o setmanes. Fins i tot en casos neuroinvasius, el 95% dels pacients assoleixen una recuperació completa. Tot i amb tot, la literatura reporta 6 casos mortals.
Un home hongarès de 24 anys
El 13 de setembre del 2025, un jove hongarès de 24 anys, de bona salut prèvia, acudí a urgències. Durant els darrers dos dies havia patit un fort maldecap al clatell, i havia tingut dos episodis de vòmit. Els símptomes havien començat l’11 de setembre. Reportà haver viatjat a Nàpols durant una setmana, del 25 d’agost a l’1 de setembre, i haver fet activitat a l’aire lliure sense utilitzar repel·lents contra insectes. El 5 de setembre, recordava haver patit la picada d’u mosquit a Tiszafüred, mentre anava en canoa.
A urgències van trobar que no tenia febre. La pressió era de 146/95 mm Hg. No presentava rigidesa nucal, ni dèficits neurològics focals. Tampoc no presentava ni visió doble, ni fotofòbia, ni dificultat en parlar o empassar. La CT del cap resultà normal. Li receptaren Dexibuprofen i Metamizol, que li alleujaren els símptomes. De tota manera, el 14 de setembre fou derivat a la unitat de Malalties Infeccioses.
L’anàlisi de fluid cerebrospinal indicava pleocitosi, amb uns valors de leucòcits de 192/μL (80% de cèl·lules mononuclears, amb 48% de macròfags i 28% de limfòcits; 20% de cèl·lules polimorfonuclears). Els nivells de proteïna total eren elevats (1179 mg/L; albúmina de 792 mg/L). Els nivells de glucosa eren normals (3,1 mM).
Al Departament de Microbiologia Mèdica de la Universitat de Debrecen li van fer una PCR Multiplex basada en el BIOFIRE FILMARRAY Meningitis/Encephalitis (ME) Panel (BioMérieux Hungária Kft., Budapest).
Les mostres de sang recollides el 13 de setembre indicaven leucocitosi.
El pacient fou tractat amb fluids intravenosos i analgèsics. Al cap de 48 hores es resolgueren el maldecap i els vòmits. El pacient rebé l’alta el 17 de setembre.
Les mostres de sèrum recollides el 16 de setembre resultaren positives per a IgM, IgA i IgG anti-TOSV. També resultaren positives les mostres de fluid cerebrospinal recollides el mateix dia. Aquestes mostres resultaren seronegatives per a tota una altra sèrie de virus.
Una alíquota de la mostra de líquid cerebrospinal fou destinada a assaigs de RT-PCR: s’hi detectà presència del TOSV. En canvi, en la mostra de sang la RT-PCR resultà negativa.
La seqüenciació d’un segment de 350 nucleòtids del gen S de TOSV indicava una identitat amb entrades de GenBank corresponents a isolats del virus fets a Florència (1985) i Macerata (1993). Això indicava que es tractava del llinatge A.
Un perfil immunològic del 24 de setembre mostrava uns valors elevats d’IgE. Aquests valors no s’acompanyaven ni d’eosinofília ni d’un historial d’atopia o al·lèrgia. En la visita d’aquest dia, el pacient reportava marejos transitoris, fatiga, tinnitus, i maldecaps ocasionals.
El 3 d’octubre el pacient va assistir a una nova visita de seguiment. Ja no reportava símptomes, i l’exam neurològic i de pressió sanguínia foren normals.
Les recomanacions front el TOSV
Mahdi et al. reporten, doncs, probablement la primera infecció neuroinvasiva per TOSV confirmada per PCR en un viatger hongarès retornat de Nàpols. Mahdi et al. comencen per recomanar la realització d’estudis serològics en població representativa per a la Campània. Recorden que la regió és plena d’hàbitats favorables als flebòtoms.
Però podem estar-ne segurs que el pacient es contagià a Nàpols? Mahdi et al. diuen que el període d’incubació de 12-14 dies fa plausible una exposició a Nàpols, però admeten que és un problema que el pacient no recordés haver patit cap picada d’insecte en aquella setmana.
La seqüenciació vírica, d’altra banda, connecta amb el llinatge A present a la Itàlia central. Mahdi et al., però, recorden que el fragment seqüenciat és de tan sols 350 nucleòtics, la qual cosa dificulta algunes inferències. D’altra banda, les bases de dades de TOSV no són prou exhaustives.
Mahdi et al. remarquen l’absència de febre en aquest cas. Un altre aspecte clínic rellevant és l’elevació dels valors d’IgE. Una possible explicació es trobaria en els al·lèrgens que conté la saliva del flebòtom.
Mahdi et al. consideren el cas mostra que la infecció per TOSV hauria de ser considerada per a tots els casos de meningitis estival a Hongria amb historial de viatge a la Itàlia litoral (i no tan sols a la Toscana). Caldria en aquests casos disposar d’eines diagnòstiques moleculars i serològiques.
Però, i si el cas hagués estat contret a Hongria? El pacient recordava una picada d’insecte quan ja havia tornat de Nàpols. A més, els flebòtoms són presents a Hongria, i el canvi climàtic pot promoure’n l’expansió. Ara bé, Mahdi et al. consideren que el més probable és que es tracti d’un cas importat.
Mahdi et al. es penedeixen de no haver estudiat en les mostres d’aquest pacient el perfil de citocines. Això els hauria ajudat per entendre la manca de febre o l’elevació dels nivells d’IgE.
En aquest treball, Mahdi ha contribuït amb la preparació i redacció de l’article. Imre Bakos, del mateix Departament d’Infectologia, tingué cura del pacient, i participà en la redacció de l’article. Anita Koroknai, del Laboratori Nacional de Referència de Zoonosis Virals, de Budapest, realitzà la PCR, la seqüenciació i l’anàlisi filogenètica. Márk Kozák, del Departament d’Infectologia, tingué cura del pacient, i participà en la redacció de l’article. Nikolett Csonka, del Laboratori de Zoonosis Virals, confirmà la serologia del pacient. Anna Nagy, del Laboratori de Zoonosis, revisà i edità l’article. István Várkonyi aportà recursos, supervisà el treball, i revisà i edità l’article.
El pacient prestà consentiment informat per escrit per a la publicació del cas. La publicació en obert ha estat possible per aportacions de la Universitat de Debrecen.
Lligams:
– Toscana virus infection acquired in Campania, Italy, in a Hungarian traveller: case report with mini-review. Mohamed Mahdi, Imre Bakos, Anita Koroknai, Márk Kozák, Nikolett Csonka, Anna Nagy & István Zsolt Várkonyi. Trop. Dis. Travel Med. Vaccines (2026).
Des de la Mediterrània 
Podeu escriure el vostre comentari aquí: