La febre botonosa mediterrània a l’Espanya contemporània (Epidemiologia mediterrània, 13/2017)

En el 1910, A. Conor i A. Bruch descrivien, a partir d’anys d’experiència a Tunis, una febre eruptiva, que sospitaven que podia ser una peculiaritat de la regió. Charles Nicolle (1866-1936), director de l’Institut Pasteur de Tunis (i Premi Nobel de Medicina en el 1928) s’interessà per aquesta malaltia que, malgrat el seu curs en general benigne, no deixava de tindre un impacte considerable. En el 1932, Nicolle identificà aquesta febre eruptiva de Tunis amb les malalties descrites per autors de Marsella i d’altres indrets de la Mediterrània amb noms diversos (febre artro-miàlgica, febre exantèmica d’estiu, febre escarro-nodular, febre de Marsella, febre d’Olmer, tifus endèmic d’estiu, tifus benigne, tifus dels embenats, febre tifo-exantèmica, malaltia de Carducci) i li donà el nom comú de “febre botonosa mediterrània”. D’acord amb els estudis de Durand & Conseil (1930), era una malaltia transmesa per la paparra canina Rhipicephalus sangunieus. En el mateix 1932, Brumpt isolà l’agent causant, una rickèttsia a la que denominà, en honor de Conor, Rickettsia conorii. L’estacionalitat de la malaltia s’associa al període d’activitat de les paparres. És present a la Conca Mediterrània, però també se la detecta a l’Àfrica Oriental i a l’Àsia meridional. La incidència en les zones endèmiques és de 50 casos per cada 100.000 habitants, però aquesta incidència ha experimentat notables variacions, amb fases de regressió i de creixement. En un article a PLoS One, Zaida Herrador, del Centro Nacional de Medicina Tropical del Instituto de Salud Carlos III de Madrid, encapçala una anàlisi de la situació epidemiològica de la febre botonosa mediterrània a Espanya en el període recent (1997-2014). Aquest estudi descriptiu retrospectiu repassa les 4735 hospitalitzacions amb diagnòstic de febre botonosa mediterrània.

El botó, la “tache noire” que es forma en el lloc d’inoculació on pica la paparra, és un dels elements característiques d’aquesta malaltia infecciosa. La majoria de casos tenen lloc a l’estiu, si bé aquesta estacionalitat comença aviat si la primavera és càlida. Habitualment és una malaltia lleu, i ni tan sols sempre apareix febre, mal de cap o erupcions maculars, papulars o vesiculars. Ara bé, en un percentatge notable dels casos (6-10%) es presenten complicacions severes (hepàtiques, renals, cardíaques, neurològiques) i que expliquen la taxa de mortalitat, que ronda el 2,5%. Les persones immunocompromeses, amb malalties cròniques (cirrosi, alcoholisme, diabetis) o d’edat avançada són les més proclius a desenvolupar aquestes complicacions.

Un estudi descriptiu retrospectiu basat en la CMBD

Zaida Herrador, Amalia Fernandez-Martinez i Diana Gomez-Barroso conceberen aquest estudi. Totes tres pertanyen al Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) de Madrid. Herrador i Fernandez, dins de l’ISCIII, són membres del Centro Nacional de Medicina Tropical, mentre que Gomez ho és del Centro Nacional de Epidemiología. Herrador i Fernandez són membres de la Red de Investigación Cooperativa en Enfermedades Tropicales (RICET). Gomez és membre del Centro de Investigación Biomédica en Red sobre Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). L’estudi es finançà gràcies a l’ISCIII i al RICET a través de fons europeus de recerca i de desenvolupament regional.

En l’anàlisi formal, a més d’Herrador i Gomez, participà Inmaculada León (del Centro Nacional de Epidemiología). En la visualització de les dades contribuïren al costat d’Herrador, Fernandez, Gomez i León, Carmen Vieira i Antonio Muro (tots dos, del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca i membres del RICET).

Herrador, Fernandez, Gomez i León feren un primer redactat, que sotmeteren a la revista PLoS el 19 de desembre del 2016. Seguí un procés de revisió (amb Ulrike Gerturd Munderloh, de la University of Minnesota com a editora), i en la nova redacció s’hi sumà Agustín Benito, del Centro Nacional de Medicina Tropical. El nou text fou acceptat el 14 de març i publicat ahir dimecres.

La paparra “Rhipicephalus sanguineus”. Aquesta paparra pica preferentment a gossos i pràcticament només pica a humans quan no hi ha gossos disponibles. “Rickettsia conorii” circula, doncs, entre la paparra i el gos, que és el seu reservori principal.

A Espanya, la febre botonosa mediterrània és endèmica. Per exemple, un estudi a Catalunya estimà el 9% de la població és portadora d’anticossos específics contra R. conorii. Sense vaccí disponible, en el 2015 es declarà aquesta malaltia com de report obligatori.

Herrador et al. treballen amb dades pacients mèdics de la CMBD, el registre d’altes dels hospitals del sistema nacional de salut, que gestiona el Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat (MSSSI). L’accés a aquesta base de dades el poden sol·licitar els investigadors amb aquest formulari. Als investigadors els arriben les dades anonimitzades i desidentificades, per tal de preservar la intimitat dels pacients. Alhora, els investigadors que han rebut les dades es comprometen a mantindre’n la confidencialitat, és a dir a no compartir-les amb altres investigadors.

Herrador et al. sol·licitaren les dades d’altes hospitalàries del període que va de 01/01/1997 al 31/12/2014 corresponents als registres de febre botonosa (ICD-9 CM codi 082.1). El nivell de cobertura del CMBD sobre les altes dels hospitals públics espanyols s’estima en el 98%. Com que la sanitat a Espanya segueix el principi d’universalitat, el sistema públic cobreix virtualment tota la població. Pel que fa als hospitals privats, aquests suposen tan sols una petita proporció de tots els ingressos i, des del 2005, són parcialment coberts pel CMBD.

Per a cada entrada de les dades, Herrador et al. disposaven de dades sòcio-demogràfiques (sexe, edat i comunitat autònoma de residència) i clíniques (altres diagnòstics, tipus i departament d’ingrés, durada mitjana d’hospitalització, procediments no-invasius i quirúrgics durant l’hospitalització, si hi havia hagut reingrés posterior i resultat final).

Per fer les estimacions epidemiològiques, Herrador et al. empren les dades de padrons municipals recollides per l’Institut Nacional d’Estatística per al període 1998-2014.

Un retrat dels ingressos hospitalaris per febre botonosa mediterrània a Espanya

Entre el 1997 i el 2014, es registraren 4735 hospitalitzacions amb diagnòstic de febre botonosa mediterrània. El 62,2% dels casos eren varons, i en tots els grups d’edat es registrava aquest biaix de gènere. L’edat mitjana dels casos era de 48 anys (amb un rang que anava dels 0 als 95 anys), amb sobrerepresentació dels majors de 46 anys. La immensa majoria dels ingressos hospitalaris tenien caràcter d’urgència (96,7%). La majoria de casos reben l’alta en menys d’una setmana (70,3%). Un 2,1% dels ingressos tenien caràcter de reingrés. En ser donats d’alta la immensa majoria tornava a casa (97,8%). De les 4735 hospitalitzacions, hi hagué 38 casos mortals.

Pel que fa a la comorbilitat, dels 4735 casos, 512 eren diabètics (10,8%), 113 patien la síndrome de dependència de l’alcohol (2,4%). En 132 casos (2,8%) hi ha malaltia hepàtica crònica o cirrosi, entre els quals hi havia casos de cirrosi alcohòlica (0,3%), cirrosi no-alcohòlica (0,2%) i cirrosi biliar (0,02%). Trenta-vuit dels casos (0,8%) eren seropositius pel VIH.

En el període analitzat (1997-2014) hi ha una tendència notable a la davallada de la taxa anual d’hospitalització. Hom ha passat de 12,9 ingressos per cada milió d’habitants (1997) a 3,1 (2014). El gros d’aquesta davallada es registra entre el 1999 i el 2005. Des del 2005, la caiguda ha estat més esmorteïda, i hi ha hagut repics en els anys 2006 i 2011.

La majoria d’ingressos per febre botonosa mediterrània tenen lloc en els mesos estivals, amb un pic en el mes d’agost. De fet, la tendència a la caiguda d’ingressos hospitalaris per aquesta malaltia s’explica per una reducció en els pics estivals:

Per territoris autònoms, la major incidència d’hospitalitzacions per febre botonosa mediterrània en el període 1997-2014 es dóna a Ceuta (55,6 casos per cada 100.000 habitants) seguida d’Extremadura (25,9) i la Rioja (25,2). A Catalunya la incidència és de 12,6; a València de 3,8; a les Illes Balears, de 15,7; a Aragó, de 4,0; a Múrcia, de 18,5).

Per províncies, superen la taxa de 25 ingressos per cada 100.000 habitants les províncies de Badajoz, Cáceres, Salamanca i Zamora, així com les de Jaén, Granada i Almería. També el superen La Rioja i Ceuta.

Per què s’han reduït les hospitalitzacions per febre botonosa mediterrània a Espanya?

Herrador et al. són conscients de les limitacions del seu estudi per valorar la incidència de febre botonosa mediterrània. Les dades que analitzen no inclouen els casos de febre botonosa tractats en l’atenció primària o que no han requerit tractament. Per valorar aquest biaix, per al període 2005-2014, fan una comparació de les dades hospitalàries amb les dades de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE, que inclouen tots els casos comunicats), trobant, però, que no hi ha gaire diferència entre totes dues sèries.

En tot cas, és remarcable la recessió experimentada per aquesta malaltia en el període 1997-2005. En els anys 1980 hom registrà una davallada similar a l’Europa sud-occidental, però en els anys 1990 hi hagué un augment de casos, particularment a Portugal i a Itàlia. A Bulgària, on hi hagué una forta davallada de casos en els anys 1970, s’experimentà una ressorgiment a començament de la dècada present.

Herrador et al. pensen en diferents possibles explicacions:
– podria tractar-se de canvis artefactuals deguts al seguiment epidemiològic.
– canvis artefactuals deguts als tests diagnòstics. De fet, els tests diagnòstics han millorat en les darreres dues dècades, gràcies a l’extensió de les tècniques de cultiu cel·lular i els mètodes d’identificació molecular, més específics que no pas les tècniques serològiques clàssiques, que podien confondre casos deguts a altres rickèttsies.
– millores efectives en el control de la malaltia. En aquest sentit s’han difós noves eines en el control de paparres en gossos com ara l’ús de piretroids com a repel·lents.
– canvis en l’exposició humana a paparres infectades

Per valorar millor les causes d’aquesta tendència, Herrador et al. assenyalen la conveniència d’estimar la incidència de casos de febre botonosa que no requereixen hospitalització, valorar quines eines diagnòstics es fan servir (cultius cel·lulars, mètodes moleculars) i quina és la incidència de la R. conorii entre les poblacions de paparres, i entre els gossos i altres mamífers que poden ser infectats.

Lligams:

Mediterranean spotted fever in Spain, 1997-2014: Epidemiological situation based on hospitalization records. Zaida Herrador, Amalia Fernandez-Martinez, Diana Gomez-Barroso, Inmaculada León, Carmen Vieira, Antonio Muro, Agustín Benito. PLoS ONE 12: e0174745 (2017).

Arxivat a Ciència i Tecnologia

I tu, què en penses? Deixa'ns el teu comentari!

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

Esteu comentant fent servir el compte WordPress.com. Log Out / Canvia )

Twitter picture

Esteu comentant fent servir el compte Twitter. Log Out / Canvia )

Facebook photo

Esteu comentant fent servir el compte Facebook. Log Out / Canvia )

Google+ photo

Esteu comentant fent servir el compte Google+. Log Out / Canvia )

Connecting to %s

%d bloggers like this: