El mes passat s’estrenava ‘Condenadas en Gaza’, documentari d’Ana Alba i Beatriz Lecumberri que segueix l’experiència de diverses dones de la Franja de Gaza que pateixen càncer. Des del 2007, el bloqueig d’Israel, la potència ocupant d’aquest territori palestí, afecta la mobilitat dels residents a Gaza per accedir a Cisjordània o a Jerusalem Est. Així doncs, aquestes dones tenen dificultats o els és directament impossible accedir als centres mèdics palestins de fora de la Franja de Gaza. L’estrena del documentari coincidí amb el recent recrudiment del conflicte entre l’Estat d’Israel i Palestina (especialment, Hamas i la Jihad Islàmica), que suposa una nova onada d’atacs israelis a la Franja de Gaza entre els dies 10 i 21 de maig. Just ara, PLoS One publica un estudi encapçalat per Benjamin Bouquet, Francesco Barone-Adesi, Mohamed Lafi i Kathryn Quanstrom, sobre una cohort retrospectiva del 2008-2017 de pacients de càncer de la Franja de Gaza que requerien permisos israelians per sortir del territori. Si en el 2012, Israel aprovava el 94% dels permisos sol·licitats per pacients de càncer, el 2017 aquesta taxa d’aprovació havia caigut al 54%. L’estudi de Bouquet et al. abasta 17.072 sol·licituds de permís de 3.816 pacients de càncer que requerien quimioteràpia i/o radioteràpia entre l’1 de gener del 2008 i el 31 de desembre del 2017. L’anàlisi de mortalitat que fan d’aquesta cohort abasta fins el 30 de juny del 2018. Subdivideixen la cohort segons el període de primera sol·licitud, és a dir si era en el període del 2008-2014 o del període 2015-2017. Per al període 2015-2017, la mortalitat entre els pacients als qui s’havia denegat la sol·licitud era significativament superior (p<0,001) a la dels pacients als qui s’havia admès: la ratio de risc era del 1,45 (amb un interval de confiança de 1,19-1,78) una vegada s’ajustava per edat, sexe, tipus de procediment i tipus de càncer. En canvi, per al període 2008-2014, no s’hi registrava una diferència significativa en el risc de mortalitat.
El port de Gaza, fotografiat en el 2014 per Ramez Habboub
Els pacients de càncer a la Franja de Gaza
Aquesta recerca fou concebuda per Benjamin Bouquet (de l’Organització Mundial de la Salut per al Territori Palestí, amb seu a Jerusalem), Francesco Barone-Adesi (del Departament de Medicina Translacional de la Universitat del Piemont Oriental, amb seu a Novara), Mohamed Lafi (de l’OMS-Palestina), Kathryn Quanstrom (de la University of Michigan Medical School, amb seu a Ann Arbor), Federica Riccardi (investigadora independent radicada a L’Argentièra), Henry Doctor (de l’Oficina Regional de l’OMS per a la Mediterrània Oriental, amb seu al Caire), Walaa Shehada ( de l’OMS-Palestina), Juliana Nassar (de l’OMS-Palestina) i Arash Rashidian (de l’OMS-Mediterrània Oriental). La metodologia fou dissenyada per Bouquet, Barone-Adesi, Lafi, Quanstrom, Riccardi, Doctor, Nassar, Mahmoud Daher (de l’OMS-Palestina), Gerald Rockenschaub (de l’OMS-Palestina) i Rashidian. Les dades foren tractades per Lafi, Quanstrom, Shehada i Sali Issawi (de l’OMS-Palestina), i analitzades per Bouquet, Barone-Adesi, Quanstrom, Riccardi i Rashidian. La recerca fou finançada amb l’ajut que l’Agència Suïssa per al Desenvolupament i la Cooperació atorgà a l’OMS-Palestina, en un projecte administrat per Bouquet i Daher, i supervisat per Rashidian. Els autors agraeixen al Ministeri de Salut de Palestina les dades sobre mortalitat i diagnòstics, i a l’Oficina de Salut de Palestina per les dades sobre permisos.
L’article fou tramès a PLoS One l’11 de març del 2020. Sota l’edició de Chou Wen-Chi, de la Universitat Chang Gung, de Taoyuan, l’article fou sotmès a un procés de revisió que no conclogué fins el 19 d’abril d’enguany, i ha estat publicat el 2 de juny.
Els límits actuals de la Franja de Gaza amb l’Estat d’Israel són els marcats per la línia d’armistici del 1949. Assignada a Egipte, la Franja de Gaza fou ocupada per Israel el 1967, juntament amb la Península del Sinaí. Però, si Israel es retirà del Sinaí, no ho feu de Gaza, on promogué l’assentament de ciutadans israelians. El 1994 les autoritats israelianes, però, erigiren una primera tanca al voltant de la tota la Franja de Gaza. Aquesta tanca fou enfortida especialment després del 2005, quan Israel retirà per la força els colons israelians del territori. A partir del 2007, la Franja de Gaza ha estat sotmesa a un bloqueig per terra, mar i aire, de tal manera que tan sols quedaren dos punts de pas, un al nord a Beit Hanoun/Erez, i un altre al sud, a Rafah. Els moviments a través de Beit Hanoun/Erez requereixen un permís de les autoritats israelianes. En el 2014 existien 100 tipus d’aquests permisos, una categoria dels quals és la corresponent a motius de salut per a pacients i acompanyants. Aquests permisos són necessaris perquè els pacients de la Franja de Gaza puguin assistir a centres d’Israel i Jordània.
Entre el 2008 i el 2017 es realitzaren 153.037 sol·licituds de permís a les autoritats israelianes per la sortida de pacients palestins de la Franja de Gaza. El màxim d’aprovacions s’assolí el 2012, amb un 94%, però des de llavors aquesta ratio ha disminuït, i en el 2017 tan sols s’aprovaven el 54% de les sol·licituds. De les 153.037 sol·licituds, foren aprovades 112.544 (74%), mentre 34.608 (23%) no havien rebut resposta encara en el moment de la cita mèdica que les motivava i 5.666 (4%) foren explícitament denegades; encara n’hi hagué 158 sol·licituds que reberen dues respostes contradictòries i 61 que no reberen cap resposta.
El pas a través de Rafah en direcció a Egipte no depèn de cap permís israelià. En el 2008 es registraven 11.079 sortides anuals, que pujaren a 208.376 el 2012; després hi hagué una caiguda en aquestes sortides, que en el 2015 eren de 14.292. El Ministeri de Salut de Palestina emeté en el 2010 4.328 cites per a pacients de la Franja de Gaza en centres egipcis. Però les xifres deixen clar que l’alternativa egípcia és substancialment inferior al volum de permisos sol·licitats a través d’Israel.
En el cas dels pacients de càncer de la Franja de Gaza la necessitat de sortir del territori es fa més punyent. El principal centre oncològic palestí es troba a l’Hospital Augusta Victoria, a Jerusalem Est. A més, la Franja de Gaza pateix un dèficit d’especialitats, d’instal·lacions de radioteràpia i de medicina nuclear, i de fàrmacs per a quimioteràpia anticancerosa. Dels 44.812 pacients que sol·licitaren permisos a Israel entre el 2008 i el 2017 per sortir de la Franja de Gaza, el 8.927 (20%) tenen un diagnòstic de càncer. De fet, dels 153.037 permisos esmentats, 56.479 (37%) es corresponien a pacients amb càncer.
Un estudi retrospectiu de cohort
La cohort és conformada, doncs, per pacients de càncer que feren sol·licituds per sortir de la Franja de Gaza per rebre quimioteràpia i/o radioteràpia entre l’1 de gener del 2008 i el 31 de desembre del 2017. La cohort és subdividida en dos grups: el grup exposat és el format per pacients la sol·licitud inicial de les quals fou denegada o no obtingué resposta en el temps requerit; i el grup de referència és el que sí que va veure acceptada aquella sol·licitud inicial.
Les dades de mortalitat del registre de defuncions de Gaza foren facilitades pel Ministeri de Salut de Palestina, i abasten des de l’1 de gener del 2008 al 30 de juny del 2018. L’Oficina de Contacte de Salut de Gaza forní les dades sobre les sol·licituds, que incloïen l’edat del pacient, el sexe, el resultat de la sol·licitud, el diagnòstic d’acord amb el codi de l’ICD-10, la data de sol·licitud, la data de la cita mèdica, el grau d’urgència de la cita, l’especialitat de la cita, la raó de la cita, el destí de la cita i l’hospital de la cita. Les autoritats israelianes exigeixen l’aprovació prèvia, mèdica i financera, del Ministeri de Salut de Palestina.
El Comitè Ètic del Consell de Recerca en Salut de Palestina aprovà els procediments d’aquest estudi retrospectiu, que incloïa l’anonimització de dades.
L’anàlisi de supervivència sense ajustament es realitzà amb el mètode de Kaplan-Meier. S’hi construïren models de regressió multivariables de Cox per comparar els riscos de mortalitat per qualsevol causa entre el “grup exposat” i el “grup de referència”. Per al període de supervivència, es prenia com a temps inicial el de la primera sol·licitud per a un tractament de quimioteràpia o radioteràpia, i el temps final era el 30 de juny del 2018 o el moment del decés si s’havia produït abans. Com a covariats dels ajustaments es consideraren l’edat, el sexe, el tipus de càncer (els 75 grups basats en els primers tres dígits del codi ICD-10), el tipus de tractament (quimioteràpia, radioteràpia o totes dues) i l’emergència de la cita. L’anàlisi es feia separadament per al període 2008-14 i per al període 2015-17, atenent que en el segon cas les sol·licituds per creuar a Egipte a través de Rafah eren ben minoritàries.
De 3.816 pacients de càncer, 655 patiren endarreriments o negatives en el seu permís de sortida
Dels 3.816 pacients de càncer derivats a un tractament de quimioteràpia i/o radioteràpia que presentaren a les autoritats israelianes 17.072 sol·licituds per sortir de la Franja de Gaza i rebre aquests tractaments oncològics, el 83% (3.161) veieren el seu primer permís concedit a temps. Quedaren, doncs, com a grup exposat 655 pacients, dels quals 386 (59%) reberen una aprovació ulterior, la qual cosa suposà un temps d’endarreriment de 77 ± 162 dies.
Els diagnòstics oncològics més freqüents entre els 3.816 pacients eren el càncer de mama, tumors malignes limfoides i hematopoiètics i càncer gastro-intestinal. La proporció d’aquestes neoplàsies era similar en el grup exposat i en el grup de referència, i també en els dos períodes d’estudi. La majoria de les cites eren classificades com a no-urgents (94% en el primer període i 88% en el segon període).
El grup de referència es distingia del grup exposat en el fet de presentar un major nombre de sol·licituds per pacients, una edat mitjana més elevada en el moment de sol·licituds i una major proporció de dones.
Dels 3.816 individus inclosos en l’estudi, 1.830 (48%) havien mort abans del 30 de juny del 2018. Entre els qui feren la primera sol·licitud entre el 2008 i el 2014, el risc de mort era semblant entre el grup exposat i el grup de referència. En canvi, per al període 2015-2017, el risc de mort dels pacients que no havien vist aprovada la primera sol·licitud era substancialment més elevat que el del grup de referència: un 45% superior de risc (19%-78% segons l’interval de confiança del 95%).
Aquests efectes entre el grup exposat i el grup de referència no canviaven en les diferents anàlisis secundàries realitzades: separant entre pacients derivats a quimioteràpia i pacients derivats a radioteràpia, incloent-hi únicament les cites no-urgents en l’anàlisi, o distingit entre els pacients que mai no rebien l’aprovació de les sol·licituds i els que sí veien l’aprovació de sol·licituds posteriors.
Canvi de tendència en el 2014
És, doncs, per el període 2015-2017, on s’observa que el grup de pacients amb càncer exposat a una negativa o una resposta endarrerida de la seva sol·licitud de sortida de la Franja de Gaza per part de les autoritats israelianes té un 45% més de risc de mortalitat.
En canvi, aquesta associació no s’observa per al període 2008-2014. Val a dir que llavors el nombre de sol·licituds denegades era força inferior al del període 2015-2017. Per acabar-ho d’adobar, en el període 2015-2017 l’alternativa egípcia a través de Rafah també mancava.
Entre el 2005 i el 2014, la taxa de supervivència a 5 anys després d’un diagnòstic de càncer de mama a Gaza era del 65,1%, un valor comparable a la dels països àrabs veïns. Per al mateix període, la taxa de supervivència a 5 anys després d’un diagnòstic de càncer de colon era del 50,2%, un valor també comparable al dels països àrabs veïns. Aquestes taxes de supervivència, però, són força inferiors a les que es registren entre els pacients jueus d’Israel o en països mediterranis de renda elevada, com a Itàlia. Des del 2014 en endavant, la situació a la Franja de Gaza s’ha deteriorat, en termes de disponibilitat de medicines essencials, o de serveis i instal·lacions sanitàries.
El sistema de permisos a través d’Israel segueix vigent ara a la Franja de Gaza. També s’aplica a Cisjordània, per als moviments de pacients cap a Jerusalem Est. Les sol·licituds que s’aproven en el temps requerit ho són majoritàriament per endarreriments burocràtics. Aquests endarreriments fan perdre de manera creixent als pacients amb càncer les cites amb centres mèdics situats fora de la seva demarcació. Per a Bouquet et al. les dades de l’estudi indiquen la necessitat d’adoptar mesures fermes per garantir l’accés a serveis essencials de salut per als pacients de la Franja de Gaza.
Lligams:
– Comparative survival of cancer patients requiring Israeli permits to exit the Gaza Strip for health care: A retrospective cohort study from 2008 to 2017. Benjamin Bouquet ,Francesco Barone-Adesi, Mohamed Lafi, Kathryn Quanstrom, Federica Riccardi, Henry Doctor, Walaa Shehada, Juliana Nassar, Sali Issawi, Mahmoud Daher, Gerald Rockenschaub, Arash Rashidian. PLoS One 16:e0251058 (2021).
Des de la Mediterrània 