Sis anys de dades de leishmaniosi cutània a Barcelona (Dermatologia mediterrània, 45/2021)

Una trentena d’espècies de Leishmania, gènere de protozous del grup dels tripanosomes, poden provocar en humans lesions cutànies, però a Espanya l’única espècie endèmica és L. (L.) infantum. En tot cas, les leishmànies són transmeses a humans per la picada d’espècies de flebòtoms (Phlebotomus, Lutzomya). La infestació per L. infantum també pot ocasionar afectacions en mucoses i vísceres. A banda de L. infantum, hom ha de tindre en compte a Espanya casos importats leishmaniosis com a conseqüència de viatges o de migracions cap a àrees endèmiques d’altres espècies de Leishmania. El diagnòstic clàssic per microscòpia sobre biòpsies cutànies s’ha vist complementat en els darrers anys per tècniques de biologia molecular aplicades sobre hisops cutanis menys invasius. A Catalunya el centre de referència de leishmaniosi cutània és l’Hospital de la Vall d’Hebron. En un article a la revista de PLoS sobre malalties tropicals negligides, amb Elena Sulleiro d’autora corresponsal, membres d’aquest equip descriuen les característiques clínics de 59 pacients diagnosticats de leishmaniosi cutània per PCR de temps real en el decurs dels darrers sis anys. Constaten que en aquest període hi ha hagut un augment dels casos de leishmaniosi cutània, tan autòctons com importats, amb un pes creixent d’espècies diferents de L. (L.) infantum. Així, si entre el 2014 i el 2016, diagnosticaren a la Vall d’Hebron 11 casos, en el període 2017-2019, se’n diagnosticaren 48. L. (L.) infantum és responsable del 50% de tots aquests casos, seguida de L. (L.) major (45%) i de diferències espècies del subgènere L. (Viannia). Gairebé tots els casos deguts a L. (L.) major eren importats del Marroc. Les lesions múltiples i atípiques resulten més comunes en el casos importats (44,4%) que en els autòctons (21,8%).

L’Hospital de la Vall d’Hebron és el centre de referència de leishmaniosi a Barcelona

La leishmaniosi cutània, una malaltia negligida

Els autors de l’estudi pertanyen als Departaments de Microbiologia (Aroa Silgado, Mayuli Armas, Lidia Goterris, Tomas Pumarola i Elena Sulleiro), de Malalties Infeccioses (Adrián Sánchez-Montalvá, Núria Serre-Delcor i Israel Molina; tots de la seu de Drassanes), de Dermatologia (Maria Ubals, Gloria Aparicio i Vicenç García Patos) i de Patologia (Jordi Temprana-Salvador i Berta Ferrer) de l’Hospital de la Vall d’Hebron, així com del Centre Nacional de Microbiologia de Majadahonda (Carmen Chicharro). El 18 de maig del 2021 presentaren a la revista PLoS Neglected Tropical Diseases aquest treball. Després d’un procés de revisió, amb Alvaro Acosta-Serrano, de la Liverpool School of Tropical Medicine com a editor, l’article fou acceptat el 7 d’octubre, i publicat el 10 de novembre.

La leishmaniosi, és a dir la infestació per protozous del gènere Leishmania, que són transmesos per la picada d’un mosquit flebotòmid, és una d’aquestes malalties tropicals molt més negligides que no pas indicarien els seus nombres. La leishmaniosi, al capdavall, és endèmica en 98 països, incloent-hi Espanya i altres àrees subtropicals de la Conca Mediterrània. La incidència anual de leishmaniosi cutània és de vora 1 milió de nous casos, i hom calcula que una setena part de la població mundial es troba en risc d’adquirir aquesta infecció.

Mentre en el Vell Món, la leishmaniosi se sol manifestar com una malaltia cutània lleu, en el Nou Món són més habituals lesions severes en mucoses. Això es degut, en part a la diferència entre espècies. Al Vell Món dominen espècies del subgènere Leishmania, com L. (L.) tropica, L. (L.) major o L. (L.) infantum. Al Nou Món dominen espècies del subgènere Viannia. En el Vell Món, mosquits del gènere Phlebotomus són els vectors habituals, mentre que en el Nou Món ho són del gènere Lutzomyia. En considerar l’afectació en humans, és important remarcar que diferents espècies de Leishmania tenen reservoris diferents en diferents espècies salvatges i domèstics de mamífers i d’altres vertebrats.

A Espanya, l’espècie endèmica és L. (L.) infantum, que és transmesa pels mosquits Phlebotomus perniciosus i P. ariasi, i que té com a principal reservori el gos.

Els casos importats de leishmaniosi a Espanya són típicament de viatgers o de migrants, que han estat recentment en altres àrees endèmiques.

El diagnòstic de la leishmaniosi cutània es fa quan un exam clínic de les lesions cutànies i una epidemiologia compatible amb la malaltia conviden a realitzar una prova de detecció del paràsit, bé per microscòpia (tinció Giemsa, histopatologia o immunoquímica) o per tècniques de genètica molecular. En els darrers anys, són les tècniques moleculars les que han esdevingut més rellevant, degut a una elevada sensibilitat i especificitat, i a poder aplicar-se en una àmplia varietat de mostres clíniques. Les tècniques de PCR permeten identificar l’espècie de Leishmania implicada.

Una revisió de sis anys de casos

El material d’estudi són les dades epidemiològiques, clíniques i de laboratori de pacients diagnosticats de leishmaniosi cutània a la Vall d’Hebron. Les dades foren anonimitzades d’acord amb el protocol aprovat pel Comitè Ètic de l’Institut de Recerca de la Vall d’Hebron.

Hi entren tots els pacients que presentaren sospita clínica de leishmaniosi cutània entre gener del 2014 i el desembre del 2019 i foren derivats, en conseqüència, a la Vall d’Hebron, com a centre de referència d’aquesta malaltia. En aquests pacients es recollia un hisop de la lesió ulcerativa (que normalment, és una única lesió, coincident amb el punt de picada del vector). Aquest hisop era analitzats per PCR de temps real. En cas d’un resultat negatiu o d’un diagnòstic clínic poc clar, es collia una mostra de biòpsia, que era analitzada de nou per PCR de temps real i, quan era possible, per una tècnica microscòpica d’immunohistoquímica.

El diagnòstic definitiu de leishmaniosi cutània es basava, doncs, en la detecció d’ADN de Leishmania en l’hisop cutani o en la biòpsia cutània.

L’extracció d’ADN de l’hisop cutani es basava en el sistema NucliSens easyMAG de bioMérieux, i l’extracció d’ADN de la biòpsia cutània es feia amb Qiagen Biorobot EZ1 o MagCore Plus HF 16 de RBC Bioscience, amb una digestió prèvia amb proteïnasa K.

La PCR de temps real era dúplex, en el sentit que s’hi feien dues amplificacions: 1) la d’una regió específica de l’ADN de cinetoplast de Leishmania spp. (és a dir, ADN mitocondrial); 2) la del gen humà de la RNasa P (que serveix de control positiu de l’amplificació).

Les mostres que resultaven positives per a Leishmania eren derivades al Centre Nacional de Microbiologia, de Madrid, perquè hi fessin la caracterització molecular, basada en l’amplificació de l’ITS1 d’un dels gens ribosomals.

La immunohistoquímica es feia sobre biòpsies fixades amb formalina, incloses en blocs de parafinada i tallades a 4 μm. Els anticossos utilitzats eren anticossos policlonals de conill immunitzat amb un antigen de Leishmania.

Un total de 210 mostres analitzades entre el 2014 i el 2019

Silgado et al. tenen en compte, en el seu estudi, un total de 210 mostres obtingudes entre el 2014 i el 2019 de 188 pacients sospitosos de leishmaniosi cutània. Val a dir, que dels 188 pacients, es confirmà la presència de Leishmania en 59, és a dir en un 31,4%.

D’aquests 59 pacients de leishmaniosi cutània, el 54% eren homes, amb una edat mediana de 34 anys (el rang interquartílic anava de 8 a 52,5 anys; amb un 34% de pacients menors de 14 anys i un 17% de majors de 65 anys). Dels 59 pacients, 11 presentaven condicions immunorepressives, 10 per haver rebut fàrmacs anti-TNF i 1 per alcoholisme.

Si dividim el sexenni en dos, trobem en la primera meitat 11 pacients i en la segona meitat 48 pacients.

Dels 59 pacients, 27 tenien un historial previ de viatge a un altre país endèmic, amb una lesió que havia aparegut després del viatge i amb indicis de leishmaniosi importada. D’aquests 27 pacients, 20 havien viatjat al Marroc; 1 a Itàlia; 1 a França; 1 a Israel; 1 a Senegal; 1 a Perú i 1 a Costa Rica.

Dels 59 pacients, 26 presentaven una leishmaniosi cutània localitzada. D’aquests 26, 11 presentaven una pàpula.

19 dels 59 pacients presentaven més de dues lesions. D’aquests 19 casos de leishmaniosi multifocal, 2 pacients presentaven nòduls i plaques; 2 pàpules i nòduls; i 1 plaques i pàpules.

3 dels 59 pacients presentaven leishmaniosi oral: cap d’ells no es comptava entre els de condició immunodeprimida.

Dels 210 mostres analitzades, 113 eren biòpsies cutànies, 96 eren hisops d’úlcera i 1 era una biòpsia de laringe.

De les 39 biòpsies cutànies que foren analitzades simultàniament per PCR i per immunohistoquímica, 17 foren positives per a les dues tècniques i 18 foren negatives per a totes dues. Foren 4 les biòpsies que, malgrat haver donat positiu per PCR, no donaren positiu per immunohistoquímica, la qual cosa assenyala la major sensibilitat de la tècnica molecular.

Dels 59 pacients, es determinà l’espècie de Leishmania en 40: en 8 pacients no fou possible determinar-la i en 11 pacients no s’hi van enviar les mostres per ésser casos autòctons amb lesions típiques. Dels 40 pacients amb aquest diagnòstic específic, 20 ho foren de L. (L.) infantum i 18 de L. (L.) major. Els 18 casos de L. (L.) major presentaven o bé un historial de viatge al Marroc (17 casos) o a Israel (1 cas). Dels 20 casos de L. (L.) infantum, 17 eren autòctons, i els altres tres derivaven de viatgers d’altres països de l’Europa mediterrània. 2 dels 40 casos indicaven infestació per L. (Viannia): un era d’un viatger que havia estat a Costa Rica, i que s’havia infectat de L. (V.) braziliensis; i l’altre era d’un migrant procedent de Perú.

L. (L.) infantum era al darrera de 10 casos de leishmaniosi cutània localitzada, de 4 casos de leishmaniosi cutània multifocal i de 3 casos de leishmaniosi de mucosa.

L. (L.) major era al darrera de 6 casos de leishmaniosi cutània localitzada i de 7 casos de leishmaniosi cutània multifocal i.

L. (Viannia) era al darrera de 2 casos de leishmaniosi multifocal.

La tendència a l’augment de casos

La sèrie de Silgado et al. mostra una tendència a l’augment, tant en el nombre de casos autòctons com de casos importats. Les condicions immunodeprimides i els viatges i migracions explicarien aquesta tendència. No obstant, Silgado et al. també assenyalen que l’ús cada vegada més freqüent de tècniques moleculars pot conduir a diagnosticar casos que abans quedaven desapercebuts.

Amb la seva experiència, Silgado et al. consideren que l’hisop per gratat hauria d’ésser la primera mostra a prendre en cas de sospita, pel fet d’ésser una prova menys invasiva i dolorosa, i per no deixar cap marca permanent (a diferència de la biòpsia que, no obstant, ofereix una dada més robusta en el diagnòstic de leishmaniosi.

L’escenari actual podria veure’s notablement alterat si Phlebotomus papatasi, espècie present a Espanya, comencés a actuar com a vector autòcton de L. (L.) major, tal com ho fa actualment en les regions àrides pre-saharianes del Marroc. Aquest escenari es podria verificar si les poblacions espanyoles de P. papatasi s’infectessin de L. (L.) major introduït per viatger o migrants procedents del Marroc.

”Phlebotomus pappatasi”

De tota manera, els casos de leishmaniosi més seriosos són habitualment els associats al subgènere Viannia, i que a casa nostra es presenten com a casos importats d’Amèrica.

Lligams:

Changes in the microbiological diagnosis and epidemiology of cutaneous leishmaniasis in real-time PCR era: A six-year experience in a referral center in Barcelona. Aroa Silgado, Mayuli Armas, Adrián Sánchez-Montalvá, Lidia Goterris, Maria Ubals, Jordi Temprana-Salvador, Gloria Aparicio, Carmen Chicharro, Núria Serre-Delcor, Berta Ferrer, Israel Molina, Vicenç García-Patos, Tomas Pumarola, Elena Sulleiro. PLoS Negl. Trop. Dis. 15: e0009884 (2021)

Centre de Salut Internacional i Malalties Transmissibles Drassanes-Vall d’Hebron.

Arxivat a Ciència i Tecnologia

Podeu escriure el vostre comentari aquí:

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

Esteu comentant fent servir el compte WordPress.com. Log Out /  Canvia )

Google photo

Esteu comentant fent servir el compte Google. Log Out /  Canvia )

Twitter picture

Esteu comentant fent servir el compte Twitter. Log Out /  Canvia )

Facebook photo

Esteu comentant fent servir el compte Facebook. Log Out /  Canvia )

S'està connectant a %s

Aquest lloc utilitza Akismet per reduir els comentaris brossa. Apreneu com es processen les dades dels comentaris.

%d bloggers like this: