L’enverinament per mossegada de serp és considerada una malaltia tropical negligida. Fins i tot en països subtropicals com Xipre, on habita l’escurçó de morro rom Macrovipera lebetina, la mossegada del qual pot revestir importància mèdica, hi ha poques dades epidemiològiques sobre el seu impacte. Daniel Jestrzemski és el primer autor d’un article publicat aquesta setmana al Journal of Occupational Medicine and Toxicology en el qual presenten per primera vegada dades epidemiològiques de mossegada de serp de la República de Xipre. La revisió abasta el període del 2013 al 2019, i analitza dades d’ingressos hospitalaris procedent del Ministeri de Salut. Jestrzemski et al. les contextualitzen amb dades de població del Servei Estatístic de Xipre i amb dades de pluja del Departament de Meteorologia. Addicionalment entrevisten 12 representants d’institucions xipriotes sobre el conflicte humà-escurçó. Segons les estatístiques del Ministeri de Salut de la República de Xipre, entre el 2013 i el 2019 hi hagué 288 ingressos en hospitals públics. Això suposa una incidència anual mitjana de 41, que va dels 29 de l’any 2017 als 58 de l’any 2015. En termes de població, si la incidència d’enverinament per serp era de 4,55 casos per cada 100.000 habitants en el 2013, en el 2015 s’havia passat a una xifra de 6,84, per tal de baixar a partir del 2017 fins a valor de 3,49 per a l’any 2019. Entre el 2000 i el 2018 s’han registrat dues morts relacionades per mossegada de serp, una de directa en un home de 73 anys, i una d’indirecta en una dona d 77 anys. El 92% dels casos estudiats es corresponen al període d’activitat de la serp (dels mesos d’abril a octubre). El mes amb més incidència és el de setembre (31%). Per grups d’edat la incidència més alta en el grup de sexagenaris (9,19 casos per cada 100.000). La incidència és superior en homes (6,85) que en dones (2,82). El 84% dels casos estudiats reberen l’alta hospitalària en els primers 4 dies. De fet, l’estada hospitalària mitjana fou de 2,65 dies, i la més perllongada fou la d’un cas amb 13 dies d’estada a l’hospital. L’atenció fou dispensada sobretot pels hospitals generals de Pafos (51%), Limassol (30%) i Nicòsia (11%). Certament les morts per picada de serp a la República de Xipre són molt rares: la majoria de casos, amb pic al final d’estiu, no segueixen un curs sever. El major risc es produeix al districte de Pafos, i els més exposats són homes de mitjana edat o gent gran en general, particularment els qui treballen a l’aire lliure.
A Xipre trobem serps com “Telescopus fallax” (a) i “Malpolon insignitus” (b), que tenen els ullals en posició massa anterior com per inocular verí en mossegades. En canvi, una altra serp de l’illa, “Macrovipera lebetina” (c), els té situats al front de forma que la mossegada té importància mèdica, com veiem en el peu inflat (d) d’una dona de 35 anys cinc dies després d’haver estat mossegada per un exemplar juvenil a la localitat de Latchi.
Les serps de Xipre
Maria Athanasiadou i Vasos Scoutellas, de la Unitat de Monitoratge de Salut del Ministeri de Sanitat de la República de Xipre, aportaren la informació estatística sobre l’epidemiologia de la picada de serp a l’illa. Daniel Jestrzemski, investigador del Departament de Zoologia Forestal de la Universitat de Göttingen i de l’Institut de Medicina Ocupacional de la Universitat Goethe de Frankfurt am Main, analitzà les dades. En aquesta anàlisi i en la redacció del manuscrit inicial col·laboraren amb ell Ulrich Kuch (Frankfurt), Frank Gessler (Göttingen), Bernhard Spengler (de l’Institut de Química Inorgànica i Analítica de la Universitat Justus Liebig de Giessen) i Parviz Ghezellou (Giessen). Athanasiadou i Scoutellas corregiren aquest esborrany. L’article fou tramès al Journal of Occupational Medicine and Toxicology el 21 de març del 2022, que després d’un procés de revisió l’acceptà el 2 de novembre. L’article fou publicat el 21 de desembre.
Aquesta recerca fou aprovada pel Comitè Nacional de Bioètica de Xipre el 7 d’octubre del 2021. La investigació rebé el suport de la Facultat de Ciències Forestals de la Universitat de Göttingen, la qual finançà la publicació en obert en el marc del Projekt Deal. El treball de camp a Xipre fou finançat pel Fons de Conservació d’Espècies Mohamed bin Zayed, per la Societat Alemanya d’Herpetologia i Herpetocultura, la Universitat de Göttingen i la Unió de Conservació de Natura i de la Biodiversitat d’Alemanya. Els autors tenen paraules d’agraïment per a Stephanie Zeitouni i Michalis Antoniou (dels Serveis Farmacèutics del Ministeri de Salut de Xipre), Koulia Onisiforou (del Servei Estatístic de Xipre), Haris Nicolaou (del Departament de Boscos del Ministeri d’Agricultura, Desenvolupament Rural i Ambient), Elena Erotokritou i Elena Stylianopoulou (del Departament d’Ambient d’aquest ministeri), Volker Schrempf i Hans-Jörg Wiedl (de la Societat Herpetològica de Xipre), així com per Eftychia Demetriade i tots els entrevistats de Xipre en el 2014.
Després de Sicília i de Sardenya, Xipre és la tercera illa més gran de la Mediterrània, amb una superfície de 9251 km2, dels quals un 18,73% són terreny forestal. La distància mínima de Xipre al continent asiàtic és de 75 km. Podem dividir-la en les regions de les Muntanyes de Troodos, la Serralada Keryneia i la Plana Mesaoria. El clima és subtropical mediterrani, amb estius eixuts i càlids, i hiverns moderats i humits. De fet, és l’illa més càlida i eixuta de la Mediterrània i la més assolellada. Si a la plana la precipitació anual és de 300-350 mm, als pendents més alts de Troodos arriba a 1200 mm. La pluja es concentra entre novembre i març, i és força simptomàtic que no hi hagi rius permanents.
A Xipre hi ha tres espècies de serps verinoses: la serp gat (Telescopus fallax, amb la subespècie endèmica T. f. cyprianus), la serp oriental de Montpeller (Malpolon insignitus) i la serp de morro rom (Macrovipera lebetina, amb la subespècie M. l. lebetina). T. fallax i M. insignitus són colúbrids en els que els ullals tenen una posició endarrerida en la boca, la qual cosa fa que la picada no revesteixi la importància mèdica de M. lebetina, un escurçó amb els ullals més avançats. M. lebetina és més gran que les altres dues espècies, i és coneguda com a serp verinosa en tot el seu rang de distribució, que va de Xipre fins a Caixmir.
M. l. lebetina és relativament comuna en zones agrícoles i en pendents rocalloses de Xipre, des de la terra baixa litoral fins a les muntanyes Troodos. Com M. insignitus i T. fallax té preferència per hàbitats pedregosos amb una vegetació Phrygiana ben desenvolupada.
En començar aquest estudi, hom estimava que la incidència de mossegada per serp verinosa a Xipre era deguda exclusivament a M. l. lebetina, amb 16-20 casos anuals. També es reportaven casos de mossegades en bestiar. El verí d’aquesta serp consisteix en SVMPs (metal·loproteïnases dependents de Zn2+ que provoquen hemorràgia interna, coagulació intravascular, edema, inflamació i necrosi), SVSPs (serin-proteïnases que afecten la coagulació, la fibrinòlisi i l’agregació plaquetària), LAAOs (L-aminoàcid-oxidases que inhibeixen l’agregació plaquetària), hialuronidasa (que ajuden a la circulació del verí), PLA2s (fosfolipases A2 amb efectes neurotòxic, miotòxic, anticoagulant, antiplaquetari i antibacterià), CLTs (proteïnes similars a la lectina de tipus C que afecten l’agregació plaquetària) i desintegrines (que inhibeixen l’agregació plaquetària). La mossegada desencadena dolor i inflament locals, limfadenopatia regional, i símptomes sistèmics com assedegament, nàusea, vòmits, tremolors, hipotensió, taquicàrdia, suor freda i sagnia espontània.
Davant del report per part del pacient d’una picada de serp, la guia clínica preveu que el metge avaluï la zona de la picada. Si hi ha signes d’inflamació o necrosi, el metge ha d’administrar l’antiverí. Cal estar-ne segur perquè el tractament amb antiverí pot generar efectes secundaris.
L’OMS ha classificat la intoxicació per verí de serp com a malaltia tropical negligida de classe A. La incidència anual s’estima en vora 1 milió de mossegades, amb una mortalitat del 5%. A banda de les conseqüències agudes de la picada, hi ha una morbiditat crònica marcada per seqüeles com amputacions, ceguesa, contractures, etc., que s’estimen anualment en una pèrdua 6 milions d’anys de vida ajustats per discapacitat.
Aquest treball abasta únicament la meitat sud de l’illa de Xipre, la que es troba de facto sota l’administració de la República de Xipre. Les dades analitzades retrospectivament procedeixen de l’Organització de Serveis Sanitaris Estatals del Ministeri de Salut, i abasten la xarxa dels set hospitals públics. Són inclosos tots els casos ICD-10 T63.0 (“Contacte amb verí de serp”). El període seleccionat va del 2013 al 2019, i de cada ingrés hi ha dades pel que fa al sexe, grup d’edat i període d’ingrés.
Els set hospitals públics de Xipre es poden classificar en tres grups:
– hospitals rurals petits que forneixen assistència primària: Polis Chrysochous i Kyperounta.
– hospitals generals de districte que forneixen assistència secundària: Paphos. Limassol, Famagusta i Larnaca.
– l’Hospital General de Nicòsia, que forneix assistència terciària.
El context demogràfic de les dades és construït a partir de les dades de creixement de la població del Servei Estatístic de Xipre, abastant un període del 2001 al 2019. Això servia per calcular la incidència hospitalària de mossegades de serp en nombre de casos per cada 100.000 habitants.
El context meteorològic de les dades és construït a partir de dades de precipitació en forma de pluja del Departament de Meteorologia de Xipre.
La primavera del 2014, Jestrzemski realitzà una sèrie d’entrevistes estructurades amb 12 representants d’institucions xipriotes relacionades amb els sectors sanitari, forestal, agrícola, ambiental o de gestió faunística.
Entre el 2013 i el 2019 es registraren 288 casos d’enverinament per serp
La incidència mitjana anual de casos de mossegada de serp verinosa registrada en els set hospitals públics de Xipre és de 41. El mínim en el període estudiat fou assolit en el 2017 (29 mossegades) i el màxim en el 2015 (58). Els anys centrals són els de major incidència (2014, 47 mossegades; 2015, 58 mossegades; 2016, 47 mossegades), seguits per anys de menor incidència (2017, 29; 2018, 37; 2019, 31).
Normalitzades les dades de població tenim per al 2013 una incidència de 4,55 casos per cada 100.000 habitants. La xifra pujà en el 2014 (5,55) i en el 2015 (6,84), per caure en el 2016 (5,50) i romandre baixa en el 2017 (3,36), 2018 (4,22) i 2019 (3,49). La incidència mitjana anual en el període fou de 4,79 casos per cada 100.000 habitants.
Dues morts en 19 anys
El juliol del 2004, un home de 73 anys d’edat morí com a conseqüència directa d’un enverinament per serp.
L’abril del 2015, una dona de 77 anys patí una picada en el camp. Morí després com a conseqüència d’una aturada cardiorespiratòria de 5 hores. La dona patia diverses malalties cròniques (10 anys d’hipertensió arterial, 10 anys d’hiperlipidèmia, 15 anys d’hipotiroidisme postquirúrgic, 15 anys d’arteriosclerosi), i en el context de la picada realitzava un fort esforç físic en la feina del camp.
L’evolució dels 288 casos estudiats
Dels 288 pacients, 26 (9,03%) foren donats d’alta el mateix dia d’ingrés; 90 (31,25%) passaren 1 dia en l’hospital; 64 (22,22%) hi passaren 2 dies; 38 (13,19%) hi passaren tres dies. El 84,03%, doncs, passaren menys de quatre dies en l’hospital. Sis pacients (2,02%) hi passaren més de 10 dies, i un d’ells s’hi estigué durant 13. Això suposa una mitjana d’estada hospitalària de 2,65 dies, amb una mediana de 2 dies.
Epidemiologia de les picades de serp a Xipre
Si analitzem la distribució de casos mensuals, la incidència és mínima en el mes de gener (0,14). En els mesos següents hi ha un augment fins a arribar a un pic en el mes de setembre (12,57). Les picades es concentren entre els mesos d’abril i d’octubre (92,36% dels casos). No és gens estrany que aquests mesos siguin els del període d’activitat de M. l. lebetina. Aquesta subespècie de serp hiberna de novembre a març; s’aparellen d’abril a maig; i romanen una mica menys actives de juny a setembre, però és justament en els mesos més eixuts que hi ha més incidència de picades (el 65,28%).
Dels 288 casos analitzats, 201 (69,79%) són d’homes i 87 (30,21%) de dones. Això fa que la incidència en la població masculina sigui de 6,85 casos per cada 100.000, mentre que en la població femenina és de 2,82. El pic en la incidència masculina fou assolit en el 2014 (8,74), mentre que el pic de la femenina fou en el 2015 (5,28).
Per grups d’edat el més afectat és dels sexagenaris (8,29 casos anuals per cada 100.000 habitants), seguit dels cinquagenaris (6,71). Els menors de 20 anys són els menys afectats.
Dels set hospitals, és l’Hospital General de Paphos qui més casos atengué (51,39%, equivalent a 21,14 casos anuals).
Els xipriotes temen M. l. lebetina i sovint proven de matar tot exemplar que veuen. Això també afecta M. insignitus quan la confonen amb la primera. En general, tan sols consideren benigna la serp negra Dolichophis jugularis. En termes d’ocupació, són els pagesos, els agents forestals, els guardes de vedats de caça, els propis caçadors, els treballadors del servei de control de mosquits i els pastors els més exposats als escurçons. Durant la primavera, en el temps d’aparellament, els escurçons s’amaguen sota arbustos com la taperera (Capparis spinosa) per sorprendre i caçar ocells i rosegadors. En aquest context, els recol·lectors de fruits silvestres són ben exposats a picades. Els pastors persegueixen activament els escurçons no tan sols per protegir-se’n ells mateixos, sinó també per protegir el ramat i els gossos. Pastors i pagesos, en perseguir els escurçons, tenen en ment l’impacte econòmic de les mossegades sobre el bestiar.
Vora una quarta part dels homes xipriotes són caçadors. Temen la picada dels escurçons no tan sols per ells mateixos sinó pels seus gossos. Si per a un pastor el cost d’una ovella o d’una cabra és de 200 a 300 €, el d’un gos de caça puja a 2000 €. El tractament veterinari davant de la mossegada de serp és força car. Per al pagès no sol pagar la pena aplicar el tractament a un animal picat, de manera que sol optar per mesures preventives com l’ús de xarxes per atrapar i matar escurçons.
Fins i tot els treballadors en el control de mosquits opten habitualment per matar tot escurçó que troben. Al capdavall, com que han d’entrar en torrents on abunden els escurçons són una de les professions que més entren en contacte. El mateix val per als treballadors forestals, per bé que aquests tenen la instrucció de mantindre’s allunyats de les serps. Contràriament, els treballadors del Servei Xipriota de Caça i Fauna maten deliberadament els escurçons perquè els consideren una amenaça per als ocells, especialment si els troben prop de les caixes o de les basses que els mateixos preparen per a ocells i petits mamífers.
La transformació de terrenys forestals en terrenys explotats comporta un augment de l’exposició als escurçons de diversos grups professionals. Els incendis forestals, en destruir hàbitat dels escurçons, afavoreixen també un major contacte entre escurçons i persones. Els hàbitats antropitzats, on es genera una pila de deixalla orgànica, atrau poblacions de rosegadors, i darrera d’ells van els escurçons. Que M. l. lebetina no tingui cap protecció a la República de Xipre (a diferència de les altres espècies d’ofidis) encoratja una persecució que, paradoxalment, exposa més persones a la picada.
Què cal fer-hi?
Jestrzemski et al. proposen l’establiment de programes educatius sobre prevenció de mossegades de serp i de primers auxiliars, especialment adreçats a les professions que treballen a l’aire lliure, a les comunitats rurals i a les escoles. També caldria millorar la protecció dels hàbitats naturals de les serps. A camps, jardins i pastures caldria retirar totes aquelles estructures i elements que atrauen rates perquè també són un refugi per a les serps que les depreden. En el tractament amb antiverins seria convenient que les guies clíniques es basin en estudis preclínics de seguretat i eficàcia que tinguin específicament en ment les poblacions xipriotes de M. l. lebetina.
Lligams:
– Hospital admissions due to snake envenomation in the Republic of Cyprus: a 7-year retrospective review. Daniel Jestrzemski, Maria Athanasiadou, Vasos Scoutellas, Parviz Ghezellou, Bernhard Spengler, Frank Gessler, Ulrich Kuch. J. Occup. Med. Toxicol. 17: 25 (2022).
Des de la Mediterrània 