En diverses ocasions (26/2017, 05/2018, 13/2019 i 20/2021) hem comentat estudis que assenyalen que una bona adhesió a la dieta mediterrània s’associa a un millor manteniment de la funció cognitiva en edats avançades. La combinació entre la dieta mediterrània i estratègies alimentàries per a la prevenció de la hipertensió (“la dieta DASH”) ha servit per definir una “dieta MIND” amb la finalitat d’endarrerir el component neurodegeneratiu de l’envelliment. Però realment la dieta MIND redueix el risc de patir demència. I si fos a l’inrevés, i un bona salut cognitiva facilités el manteniment d’una alimentació saludable? O potser no és que tots dos elements són vinculats a altres variables d’estil de vida que explicarien aquesta connexió causal? Tosca O. E. de Crom, investigadora predoctoral del Departament d’Epidemiologia del Centre Mèdic Erasmus, de Rotterdam, és la primera autora d’un article publicat a la revista Alzheimer’s Research & Therapy en el que es vol respondre aquestes qüestions a través d’un estudi poblacional (l’Estudi Rotterdam conduït al barri d’Ommoord) que permet analitzar associacions de variables al llarg de períodes temporals acumulatius. Com a línia de base I, Crom et al. prenen qüestionaris validats de freqüència alimentària de 5375 participants de l’estudi realitzats entre el 1989 i el 1993. Com a línia de base II, compten amb una mostra de 2861 participants que respongueren aquests qüestionaris entre el 2009 i el 2013. El seguiment d’aquests participants arriba fins el 2018. En el cas de la línia de base I, 1188 participants desenvoluparen demència. Si bé, hi ha una associació entre una bona puntuació en la dieta MIND i un menor risc de demència en set anys de seguiment, aquesta associació s’esvaeix quan hom allarga el seguiment. En la línia de base II, 248 participants desenvoluparen demència, i el nivell d’associació entre la dieta MIND i un menor risc de desenvolupar demència resulta més clar que en la línia de base I. Crom et al. pensen que aquestes associacions es podrien explicar en part per una causalitat reversa (l’acció de la cognició sobre la nutrició) o per variables amagades lligades a l’estil de vida. També proposen línies de recerca per aclarir totes aquestes possibles relacions causals.
Plein Binnehof, a Ommoord, el barri de l’Estudi Rotterdam
Nutrició i cognició
Aquest estudi fou concebut i dissenyat per T. O. E. de Crom, M. Arfan Ikram i Trudy Voortman. Crom és estudiant de doctoral del Departament d’Epidemiologia de l’Erasmus MC, mentre que el professor Ikram és el cap de Departament. Voortman és investigadora principal de nutrició i epidemiologia d’estil de vida de l’Erasmus MC, alhora que és membre de la Divisió de Nutrició i Salut Humanes de la Universitat de Wageningen.
Crom realitzà l’anàlisi estatística i redactà el primer esborrany de l’article. En la interpretació de les dades participaren Crom, Sanne S. Mooldijk (investigadora predoctoral del mateix Departament d’Epidemiologia), M. Kamran Ikram (professor i investigador principal de neuro-epidemiologia de l’Erasmus MC), Arfan Ikram i Voortman. Tots ells revisaren i aprovaren l’article tal com fou tramès a la revista Alzheimer Research and Therapy el 19 d’octubre del 2021.
L’Estudi Rotterdam és finançat pel Centre Mèdic i la Universitat Eramus de Rotterdam, així com per l’Organització Neerlandesa per a la Recerca i Desenvolupament en Salut (ZonMw), l’Institut de Recerca de Malalties en la Gent Gran (RIDE) i les administracions estatal, comunitària i municipal. Compta amb l’aprovació del Comitè Mèdic Ètic de l’Eramus MC i del Ministeri de Salut. Arfan Ikram declara les tasques remunerades de consultoria que fa per a Biogen Inc.
L’alimentació és contemplada en les estratègies de prevenció de la demència senil perquè la nutrició és al darrera de components d’aquesta com l’estrès oxidatiu, la inflamació o els trastorns vasculars. La dieta MIND combina elements de la dieta mediterrània amb la dieta adreçada a aturar la hipertensió: fomenta especialment el consum de verdura i de fruita.
Hi ha diversos estudis que mostren l’associació entre un bon nivell d’adhesió a aquesta mena de dietes i un menor risc de desenvolupar demència en 4-7 anys. Però la demència senil és precedida precisament d’un període semblant d’alteracions cognitives: símptomes depressius i deteriorament de la capacitat olfactiva poden conduir a patrons alimentaris allunyats dels recomanables, i així apareixeria doncs una causalitat reversa, en el que el deteriorament cognitiu afecta la manera d’alimentar-se. Estudis de seguiment més llarg ajudarien a evitar aquesta causalitat reserva.
Un altre aspecte que consideren Crom et al. és el de les variables amagades. Sovint els estudis tenen en compte tota una sèrie de factors d’estil de vida i introdueixen correccions per controlar-los. Però és difícil controlar-los completament quan en les darreres dècades ha crescut en la població de manera general la consciència sobre la rellevància d’una alimentació i d’un estil de vida saludables.
Crom et al. proposen per a controlar aquestes variables amagades vinculades a l’estil de vida fer ús de l’Estudi Rotterdam. L’Estudi Rotterdam és un estudi poblacional prospectiu que valorar la ingesta alimentària dels participants en el període 1989-1993 i, més endavant, en el període 2009-2013. Només una petita part dels participants coincideix en tots dos períodes.
L’Estudi Rotterdam
La població de referència de l’Estudi Rotterdam (RS) són els habitants del barri d’Ommoord, en el nord-oest del districte Prins Alexander. La primera subcohort (RS-I) fou establerta en el 1989, i consistí en 7983 participants que llavors tenien 55 anys o més (és a dir, que eren nascuts abans del 1935). En el 1999, s’expandí l’estudi amb una segona subcohort (RS-II), que consistia en 3011 participants de més de 55 anys (és a dir, nascuts abans del 1945) o que s’havien traslladat a viure a Ommoord. En totes dues subcohorts es feien rondes de seguiment cada 3-5 anys, amb entrevistes a casa i diversos exams físics i de laboratori.
Crom et al. utilitzen com a línia de base I les dades de la primera cohort corresponents al període del 1989 al 1993 (RS-I-1), mentre que la línia de base II es forma amb les dades obtingudes entre el 2009 i el 2012 de la primera cohort (RS-I-5) i de la segona cohort (RS-II-3).
Dels 7983 participants inclosos en l’estudi en la línia de base I, hi ha dades alimentàries de 5435. Queden exclosos 3 participants que reportaven dades alimentàries poc creïbles (o de menys de 500 kcal diàries o de més de 5000), 22 participants que ja tenien demència en el moment de fer l’enquesta alimentària, i 35 participants que no signaren el consentiment informat per vincular la base de dades de l’estudi al seu historial mèdic. Queden, doncs, 5375 participants.
Dels 4040 participants inclosos en la línia de base II, hi havia dades alimentàries de 2998. En aquest cas foren exclosos 110 participants amb dades poc fiables, 23 que ja tenien demència en aquell moment, 1 del qual no hi havia prou dades cognitives i 3 que no signaren el consentiment informat de vincular la base de dades de l’estudi al seu historial mèdic. En queden, doncs, 2861 participants.
En la línia de base I, els participants omplien un qüestionari de freqüència alimentària de 170 punts, en el marc d’una entrevista amb un dietista. En la línia de base II, el qüestionari incloïa informació de 389 aliments.
La dieta MIND
La dieta MIND consisteix en recomanacions sobre 15 components alimentaris: 10 són cerebrosaludables (verdura de fulla verda, altres verdures, fruits secs, baies, llegums, cereals integrals, peix, aviram, oli d’oliva i vi) i 5 són perjudicials (carn vermella, mantega i margarina, formatge, fregits i rebosteria). La puntuació d’adhesió a la dieta MIND va del 0 al 15.
La guia alimentària holandesa parla de 14 components (verdura, fruits secs, fruita, llegums, cereals integrals, peix, productes làctics, te, cafè, greixos insaturats, carn vermella i processada, begudes ensucrades, begudes alcohòliques i sal). La puntuació que se’n deriva va del 0 al 14.
La dieta mediterrània és avaluada a través d’11 components (verdura, fruita, llegum, cereals integrals, peix, productes làctics sencers, patates, oli d’oliva, aviram, carn, begudes alcohòliques). La puntuació va de 0 a 55, ja que cada component és estimat de 0 a 5.
La valoració de la demència
En cada visita de seguiment els participants eren avaluats a través del mini-exam d’estat mental (MMSE) i de l’escala mental geriàtrica (GMS). Si el valor de MMSE era inferior a 26 o el GMS superior a 0, es feia l’exam Cambridge de trastorns mentals en la gent gran. A més, gràcies al lligam entre la base de dades de l’estudi i l’historial mèdic, hi havia una vigilància continuada dels participants pel que fa a l’aparició de símptomes de demència detectat pels metges de capçalera. El diagnòstic de demència el feia un panell de consens liderat per un neuròleg d’acord amb els criteris del DSM-III-R, i els del NINCDS-ADRDA pel que fa a la malaltia d’Alzheimer. Aquest seguiment arriba fins l’1 de gener del 2018.
Les altres variables
Entrevistadors formats recolliren informació dels participants pel que fa al nivell educatiu (estudis primaris, secundaris, intermedis, superiors), estatus de fumador (mai, exfumador, fumador actiu) i ús de medicació. En la visita se’ls prenia l’alçada i el pes. També omplien un qüestionari d’activitat física (el Zutphen en la línia de base I i el LASA en la línia de base II). L’estat de diabètic era definit per un nivell de glucosa en sèrum en dejuni superior a 7 mM, o de qualsevol nivell superior a 11,1 mM, o per l’ús de fàrmacs hipoglucemiants. La hipercolesterolèmia era definida per una concentració sèrica de colesterol de 6,2 mM o l’ús de fàrmacs hipolipemiants. També se’ls mesura la pressió en el braç dret en dues ocasions amb el pacient assegut. La hipertensió era definida d’acord amb un valor sistòlic superior a 140 mmHg, un valor diastòlic superior a 90 mmHg o per l’ús de fàrmacs hipotensors. L’estat depressiu es valorava per una escala igual o superior a 16 en l’escala del Center for Epidemiology Depression. També es feia un genotipat d’APOE a través d’una PCR en la línia de base I i un assaig TaqMan en la línia de base II.
Les associacions eren determinades a través de models de risc proporcional de Cox. S’afegien esplines cúbiques naturals amb tres nusos per estimar relacions no-lineals. La comparació entre les dues línies de base permetia determinar si les associacions canviaven amb el temps. En el model 1 s’ajustava per sexe, edat, quadrat de l’edat i nivell educatiu. En el model 2, a més, es tenia en compte l’estatus de fumador, l’activitat física, i la ingesta energètica. En el model 3, addicionalment, es comptava amb l’índex de massa corporal, la presència de diabetis, hipercolesterolèmia i hipertensió.
Les anàlisis eren repetides amb diferents versions de la dieta MIND per valorar l’acció de components alimentaris concrets.
Les associacions eren examinades segons si es consideraven participants per sota o per damunt de 75 anys, o si tenien o no símptomes depressius.
Les associacions observades entre dieta i demència
Els participants de la línia de base II són més grans, més educats, menys fumadors i menys actius físicament que els de la línia de base I. Aquesta darrera dada de l’activitat física pot sorprendre, però s’explicaria principalment pel fet de ser més vells.
La puntuació de la dieta MIND era de 5,9 ± 1,3 en la línia de base I i de 7,4 ± 1,6 en la línia de base II. Els participants de la línia de base I menjaven més baies, més mongetes i més peix, alhora que consumien menys aliments fregits.
Un total de 1244 participants figuren en la línia de base I i en la línia de base II alhora.
Durant el seguiment de la línia de base I (de 0,0 a 27,7 anys, amb 15,6 anys de mitjana), 1188 participants desenvoluparen demència, la qual cosa indica una taxa d’incidència de 14 casos per 1000 any-persona. Hom no troba una associació entre la puntuació de la dieta MIND i el risc de demència.
Durant el seguiment de la línia de base II (de 0,0 a 9,1 anys, amb 5,9 anys de mitjana), 248 participants desenvoluparen demència, amb una taxa de 15 casos per cada 1000 any-persona. En aquest cas, hom sí observa que una puntuació de la dieta MIND elevada s’associa a un risc inferior de demència.
Per poder observar aquesta associació en la línia de base I cal fixar un període de seguiment de 5-7 anys.
L’associació entre la dieta MIND i la demència és semblant quan hom se centra exclusivament en la demència d’Alzheimer. L’associació és més forta en els portadors de l’al·lel ε4 del gen APOE. En la línia de base II, hom constata que l’associació és més forta en menors de 75 anys.
Aquesta associació es manté bo i excloent participants amb una puntuació MMSE inferior a 26 o que tenen símptomes depressius. L’associació no es manté si hom es fixa únicament en un component alimentari. El sexe, el nivell educatiu o l’estatus de fumador no modificarien l’associació.
Crom et al. pensen que el fet que l’associació s’atenuï en períodes de seguiment superiors al 5 anys seria indicatiu d’una retrocausalitat, és a dir que estats prodròmics de demència podrien conduir a un deteriorament dels hàbits alimentaris.
També pensen que en aquesta associació hi jugarien un paper variables d’estil de vida (activitat física, hores de son, exercicis mentals, contacte social, anar al metge a temps). La promoció en aquest sentit d’hàbits saludables es notaria en la línia de base II amb una associació més robusta entre la puntuació de la dieta MIND i la prevenció de la demència.
Altres factors poden ajudar a explicar que l’associació sigui més forta en la línia de base II: una major diversitat d’oferta alimentària a preus assequibles i una menor dependència estacional. Alhora, també hi havia hagut una millora en els nivells educatius o una reducció en el consum de tabac.
La dieta MIND protegiria de la demència a través dels seus efectes favorables sobre riscos cardiovascular com l’obesitat, la resistència a la insulina, la hipercolesterolèmia o la hipertensió. Però per esclarir les relacions causals, Crom et al proposen estudis que comparen la trajectòria a llarg termini d’adhesió a la dieta MIND abans de l’aparició de la demència i que contemplin controls saludables. Estudis d’intervenció, en els que diferents grups reben diferents consells sobre alimentació i altres factors d’estil de vida, no tan sols oferiran més informació sobre les relacions causals sinó que enfortiran les actuacions que es duen a terme sobre la població general.
Lligams:
– MIND diet and the risk of dementia: a population-based study. Tosca O. E. de Crom, Sanne S. Mooldijk, M. Kamran Ikram, M. Arfan Ikram, Trudy Voortman. Alzheimers Res. Ther. 14: 8 (2022).
Des de la Mediterrània 