En aquestes planes sovint parlem de la “dieta mediterrània”, un terme que no és absent de controvèrsia tan com a matèria de recerca com a tema d’interès popular. Miguel Ángel Martínez-González, del Departament de Medicina Preventiva i Salut Pública de la Universitat de Navarra, i Antonia Trichopoulou, de la Fundació Hel·lènica de Salut, són dues veus destacades en la recerca sobre els efectes beneficiosos de la dieta mediterrània. De Martínez-González hem comentat per exemple les seves recerques recents sobre la dieta mediterrània i la capacitat antioxidant plasmàtica, o sobre com afecta (o no) la dieta mediterrània la incidència de cataractes. De Trichopoulou hem fet referència en una ocasió a la seva escala, del 0 al 9, que valor l’adhesió a la dieta mediterrània, en base al nivell de consum d’un ventall d’aliments. L’escala de Trichopoulou emfasitza la concepció de la dieta mediterrània com un patró alimentari, i no pas com el consum d’un únic nutrient, com ara l’oli d’oliva. En aquest sentit, Martínez-González i Trichopoulou han expressat preocupació pel que sovint sota “dieta mediterrània” s’entenen patrons alimentaris que divergeixen de la dieta tradicional dels països mediterranis. Aquesta confusió pot afectar la possibilitat de transferir el patró alimentari tradicional a poblacions no-mediterrànies. Amb la intenció d’esclarir què és i què no és la “dieta mediterrània”, amb la voluntat de fomentar-ne la transferibilitat a països no-mediterranis, particularment als Estats Units d’Amèrica, Martínez-González i Trichopoulou pensaren en fer un article que hi oferís recursos pràctics i coneixements necessaris. El maig del 2017, realitzaren, doncs, una metaanàlisi acumulativa d’estudis prospectius, comptant en aquest sentit Martínez-González amb la seva col·lega de departament, Itziar Zazpe. Una altra membre del mateix departament, Maria Soledad Hershey, redactà un article amb els resultats de la metaanàlisi i les reflexions proposades per Martínez-González i Trichopoulou. A partir del redactat de Hershey, els quatre autors enllestiren un text que trameteren el 18 de setembre del 2017 al número especial que la revista Nutrients dedica a la dieta mediterrània (i del qual ja vam parlar fa unes setmanes). El text fou revisat i s’introduïren canvis el 20 d’octubre, abans d’ésser acceptat l’1 de novembre. Ahir es publicava la versió definitiva.
Metaanàlisi cumulativa d’estudis prospectius: la forta associació inversa entre una adhesió estreta a la dieta mediterrània i la incidència d’esdeveniments clínics de malaltia cardiovascular
Miguel Ángel Martínez-González
El professor Miguel Ángel Martínez González (*Málaga, 11.09.1957) dirigeix el Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Navarra des del 1995. El 2005 esdevingué Catedràtic de Medicina Preventiva i Salut Pública. És membre del CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y la Nutriciión (CIBEROBN) de l’Instituto de Salud Carlos III; professor adjunt del Departament de Nutrició de la Harvard TH Chan School of Public Health; i investigador de l’Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdiSNA).
María Soledad Hershey es formà a la Universitat de Navarra, on realitzà un mestratge en alimentació, nutrició i metabolisme. Després d’una estada a Mount Sinai (NYC), tornà al Departament de Medicina Preventiva i Salut Pública.
Itziar Zazpe és professora del Departament Nutrició, Bromatologia i Fisiologia, de la Facultat de Farmàcia de la Universitat de Navarra. Al costat de Martínez-González també és investigadora del Departament de Medicina Preventiva i Salut Pública de la Facultat de Medicina, del CIBEROBN i de l’IdiSNA.
Antonia Trichopoulou
Antonia Trichopoulou va adquirir aquest cognom en casar-se amb Δημήτριος Τριχόπουλος (1938-2014). Fou plegats que feren les recerques que li valgueren a Antonia el sobrenom de “mare de la dieta mediterrània”. Actualment, és presidenta de la Fundació Hel·lènica de Salut i directora del Centre Col·laborador de l’OMS de Nutrició i Salut, adscrit a la Unitat d’Epidemiologia Nutricional i Nutrició en la Salut Pública de l’Escola de Medicina de la Universitat d’Atenes.
La dieta mediterrània l’entenen com un patró alimentari, és a dir com el patró alimentari tradicional que dominava en les zones d’olivera de la Conca Mediterrània abans de mitjan dels anys 1960, quan la “globalització” començà a deixar sentir la seva influència en la manera de viure i de menjar. L’oli d’oliva fa pujar en aquesta dieta el contingut total de greix, si bé es tracta d’un greix ric en nutrients i en fibra alimentària, i baix en àcids grassos saturats. A banda d’això, la dieta mediterrània és rica en compostos antioxidants i antiinflamatoris, i té un baix índex glicèmic.
Dimitrios i Antonia Trichopoulos realitzaren la seva carrera científica als Estats Units. La dieta americana mitja actual és preocupant en general, pel nivell de grans refinats, de fonts inadequades de proteïna, excés de sucre, excés de greixos saturats, excés de sodi i, en general, excés de calories. Alhora, és baixa en micronutrients, particularment en potassi, calci, vitamina D i fibra.
Són nombrosos els estudis que assenyalen els beneficis de la dieta mediterrània tradicional o els que assenyalen els perjudicis de la dieta americana contemporània. Però Martínez-González i Antonia Trichopoulou troben a faltar metaanàlisis cumulatives sobre l’associació entre l’adhesió a la dieta mediterrània i els beneficis de salut reportats. Tampoc no n’hi ha sobre l’associació entre la dieta americana contemporània i la malaltia cardiovascular. És per això que emprengueren una anàlisi d’aquesta mena per quantificar l’associació entre el seguiment de la dieta mediterrània i el risc de mortalitat i la incidència de malaltia cardiovascular.
El maig del 2017 Martínez-González i Zazpe realitzaren, doncs, cerques electròniques en les bases de dades de PubMed, Embase, Google Scholar i Web of Science amb la cerca següent:
“Mediterranean diet” AND (“CVD” OR “cerebrovascular” OR “cardiovascular” OR “ischemic” OR “stroke” OR “coronary”.
Els articles que oferirien aquestes bases de dades fornirien, a través les bibliografies corresponents, articles i revisions que afegirien al cistell. En qualsevol cas, s’aplicarien filtres pel que fa a la llengua de l’estudi (acceptant-ne l’anglès, l’espanyol, l’italià i el francès), l’edat dels subjectes de l’estudi (acceptant-ne els de majors de 18 anys) i l’espècie d’estudi (acceptant-ne únicament els humans).
Com a criteris d’inclusió fixaren:
– que fossin assaigs clínics o estudis prospectius de cohort amb controls apropiats.
– que fossin articles originals.
– que tractessin de la prevenció primària de la mortalitat o incidència de malaltia cardiovascular a través de la dieta mediterrània.
– que l’exposició que estudiessin fos l’adhesió a la dieta mediterrània.
– que el resultat que analitzessin fos la mortalitat per malaltia cardiovascular o la incidència d’esdeveniments cardiovascular (malaltia cardíaca coronària o feridura).
Com a criteris d’exclusió contemplaren:
– la presència de malaltia cardiovascular prèvia
– estudis que fossin revisions, editorials, comentaris o lletres sense dades suficients.
– abstracts de presentacions en conferències.
– estudis en animals no-humans.
– estudis transversals o de cas-control.
– estudis que no consideressin específicament l’adhesió a la dieta mediterrània sobre la incidència o mortalitat per malaltia cardiovascular, o que no disposessin d’estimacions sobre les associacions corresponents de la dieta mediterrània.
– estudis sobre altres exposicions o resultats, o els que haguessin estudiat l’adhesió a la dieta mediterrània mitjançant anàlisi factorial.
Al principi, Martínez-González i Zazpe, de manera independent, realitzaren la cerca, basant-se en els títols i en els resums dels articles. Després, Zazpe llegí cada article sencer aplicant els criteris d’inclusió i exclusió, i n’extreia les dades d’interès.
Dels articles seleccionats, es recollien els autors, el disseny de l’estudi, la mida i les característiques de la mostra, el mètode d’estimació de la dieta, la durada mitjana del seguiment, el nombre de casos no-fatals i fatals registrats, i els resultats i covariats en el model.
Calia poder traduir les dades brutes a l’escala de Trichopoulou del 0 al 9 d’adhesió a la dieta mediterrània. I calia estimar per un augment de 2 punts en l’escala l’alteració en el risc cardiovascular.
En total, seleccionaren 27 estudis prospectius, entre cohorts observacionals i assaigs. Els estudis anaven des del 1994 fins el mateix 2017. Si s’ordenaven cronològicament, hom obtenia un retrat acumulatiu de l’estimació de l’associació entre l’adhesió a la dieta mediterrània i la incidència d’esdeveniments clínics greus de malaltia cardiovascular. Com més recent en l’estudi, més estret es fa l’interval de confiança d’aquesta associació. De manera consistent, els estudis assenyalen una forta associació inversa entre l’adhesió a la dieta mediterrània i casos greus de malaltia cardiovascular.
Globalment considerats, els 27 estudis mostren que un augment de 2 punts en l’adhesió a la dieta mediterrània s’associa amb una reducció relativa de l’11% en el risc de malaltia cardiovascular.
La definició de la dieta mediterrània
L’escala de Trichopoulou (“Mediterranean Diet score”) puntua l’adhesió la dieta mediterrània entre el 0 i el 9 aplicant els criteris següents:
– +1 si la ratio entre greixos monoinsaturats i saturats de la dieta és prou elevada.
– +1 si el consum de verdures és prou elevat.
– +1 si el consum de fruites i fruits secs és prou elevat.
– +1 si el consum de peix és prou elevat.
– +1 si el consum de cereals és prou elevat.
– +1 si el consum de carn i de productes càrnics no depassa un llindar.
– +1 si el consum de productes làctics no depassa un llindar.
– +1 si el consum d’alcohol es troba entre 5 i 25 grams diaris en dones, o entre 10 i 50 grams diaris en homes.
L’escala de Predimed va del 0 a 14, i funciona de la manera següent:
– +1 si l’oli d’oliva és el principal greix culinari.
– +1 si es consum un mínim de 4 culleretes d’oli d’oliva diàries.
– +1 si es consum un mínim de 2 racions diàries de verdures.
– +1 si es consum un mínim de tres racions diàries de fruita.
– +1 si es consum un mínim de tres racions setmanals de llegum.
– +1 si es consum un mínim de tres racions setmanals de peix.
– +1 si es consum un mínim de tres racions setmanals de fruits secs.
– +1 si es consum un mínim de dues racions diàries de sofrito.
– +1 si hi ha una preferència de la carn d’aviram (pollastre, gall dindi) a carns vermelles (bovina, porc, hamburgueses, salsitxes).
– +1 si no hi ha un consum diari de carns vermelles o processades.
– +1 si no hi ha un consum diari de mantega, margarina o crema.
– +1 si no hi ha un consum diari de begudes carbonatades o ensucrades.
– +1 si el consum setmanal de rebosteria industrial no arriba a 2 racions setmanals.
– +1 si el consum setmanal d’alcohol és d’uns 7 gots de vi.
En resum, aquestes escales contemplen la dieta mediterrània tradicional com una dieta rica en verdures, fruita, fruits secs, llegums i, principalment, cereals no-refinats o mínimament processats; la font de greix és oli d’oliva verge en abundància, a través d’amanides, i plats tradicionals de verdura i llegums; un consum moderat de peix i mol·lusc; un consum baix de carn i productes càrnics; el consum de vi durant els àpats; quantitats moderades de productes làctics fermentats, és a dir formatge i iogurt.
L’oli d’oliva verge i el vi són fonts de compostos fenòlics (hidroxitirosol, tirosol, oleocantal, resveratrol) amb propietats antiinflamatòries. L’oli d’oliva verge extra deriva del primer premsat i es caracteritza per un contingut elevat d’antioxidants (tocoferols, polifenols, fitosterols).
Martínez-González et al. recorden que en la dieta mediterrània és rellevant l’estacionalitat, la biodiversitat i la densitat de nutrients, per a la qual cosa és essencial l’ús d’una diversitat de productes alimentaris tradicionals i locals, acompanyats de les respectives tradicions culinàries. Aquest concepte és indestriable de les consideracions d’impacte ambiental i de seguretat alimentària: minimització dels requeriments d’aigua, de terra i d’energia en la producció d’aliments. El foment del consum de llegums, per exemple, n’afavoreix el cultiu, que constitueix una font de nitrificació del sòl que permet reduir l’ús de fertilitzants.
Dieta mediterrània: mites i malentesos
Els mateixos països mediterranis no són actualment un bon exemple de dieta càrdio-saludable. Per reconstruir la dieta mediterrània, una noció popular ben estesa és que n’hi ha prou amb promoure alguns aliments i amb restringir o evitar els altres. En nom de la dieta mediterrània s’han promogut dietes purament vegetarianes. També hom ha promogut la pizza que, en la seva versió nord-americana, més val considerar com un exemple més de “menjar ràpid”, pel seu contingut calòric, de sodi i de greix saturat. En nom de la dieta mediterrània, s’ha arribat a naturalitzar consums d’alcohol que depassen la noció d’acompanyar els àpats amb vi o cervesa.
Per raons comercials, hom ha promogut com a part de la “dieta mediterrània”, erròniament al parer de Martínez-González et al. alvocats, quinoa, margarina, fotu o patates (incloses patates xips). També refusen conceptes com la dieta japo-mediterrània (amb l’ús de soja) o la dieta indo-mediterrània (rica en espècies). Discrepen de titllar com a mediterrània tradicional dietes basades en olis de llavors com el lli, el cacahuet, el panís, girasol, canola, soja, etc.
Martínez-González reivindiquen, doncs, un concepte integrat de la dieta mediterrània, basat en l’oli d’oliva, amb un nivell de greix del 30-45%, i amb un baix consum, en termes de quantitat i freqüència, de carn vermella, carns processos, postres dolços i menjars processats rics en sucres i greixos.
Com promoure l’adopció de la dieta mediterrània als Estats Units
Iniciatives com Oldways cerquen la promoció de la salut als Estats Units a través de tradicions alimentàries culturals, entre les quals destaquen la mediterrània. Volen transferir-la a la cultura americana actual a través de llibres de cuina, cantines hospitalàries i cadenes de restaurants.
L’estratègia de la substitució contempla, per exemple:
– substituir els snacks processats amb barreges de fruits secs, fruites i verdures.
– substituir les begudes gasoses i els sucs en els àpats per aigua i, en el cas d’adults, per vi.
– substituir postres basades en dolços, gelats, rebosteria o làctics, per fruita fresca, deixant els primers tan sols per a la celebracions ocasionals.
– substituir carn vermella o processada per marisc, llegums o fruits secs.
– substituir picar entre hores per àpats ben estructurats.
Aquestes estratègies sovint pensen en la recuperació de la cuina familiar, però cal no oblidar que gairebé un terç de les calories consumides als Estats Units procedeixen de restaurants o de menjars preparats. Així doncs, cal vetllar també per criteris de qualitat nutricional en la indústria del menjar ràpid.
Un PREDIMED americà
Martínez-González et al. remarquen la necessitat d’un assaig com el PREDIMED adaptat a la cultura nord-americana, i que utilitzi patrons alimentaris generals més que no pas nutrients aïllats. El National Heart, Lung, and Blood Institute té la intenció de fer un assaig similar i ja ha començar a cercar-ne finançament.
Lligams:
– Transferability of the Mediterranean Diet to Non-Mediterranean Countries. What Is and What Is Not the Mediterranean Diet. Miguel Ángel Martínez-González, Maria Soledad Hershey, Itziar Zazpe, Antonia Trichopoulou. Nutrients 9: 1226 (2017).
Des de la Mediterrània 